病历书写中应注意的问题.pptVIP

住院病历书写中常出现的问题现病史书写要素：围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。发病情况主要症状特点及其演变情况伴随症状，有鉴别意义的阴性症状发病以来诊治经过及结果发病以来一般情况，第31页，共46页，星期日，2025年，2月5日病案列举—现病史患者5年前发现肝硬化病病史，曾在我院诊断为酒精性肝硬化，无呕血、黑便，有腹胀，无腹痛，自服“中药”（具体不详）排水利尿。3天前无明显诱因下患者解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，有头晕，无心悸、胸闷等，今晨患者自觉有黒曚、头晕，无出冷汗及晕厥，无呕血，无腹痛、腹胀，为求进一步治疗，遂来我院，收住我科。病程中有头晕、无头痛及视物旋转，有咳嗽、咳白痰，无畏寒、发热，无心悸、胸闷及呼吸困难，无反酸、嗳气，无纳差，平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，夜间睡眠可，近期体重有下降。既往有支气管哮喘病史20年，肝硬化病史5年余，发现主动脉夹层3月余，否认肝炎、结核病史，有右侧疝气手术史1年余，右眼白内障手术史4年，无药物食物过敏史。有长期饮酒史40余年。评述：书写顺序混乱，表述不清，两种疾病交叉，既往史混杂，不符合《规范》要求。第32页，共46页，星期日，2025年，2月5日病案列举—现病史（纠错）患者长期饮白酒史40余年，每天250g，今年5月因病戒酒。5年前因腹胀来我院住院，经检查确诊为“酒精性肝硬化”（出院小结丢失，具体不详），5年来一直有腹胀，间断服用“中药”（具体不详）排水利尿。3天前，患者无明显诱因下解暗红色血水样便2-3次/日，自诉量较多，含血凝块，伴有头昏，无呕血和腹痛，无心悸、胸闷、出冷汗和晕厥。今晨患者自觉头昏加重，有黑曚，遂来我院就诊，门诊拟“消化道出血”收住我科。病程中无纳差、厌油；无腹痛、反酸、嗳气；平素大便呈稀糊样，3-4次/日，无粘液及脓血，无里急后重；排尿正常，尿量每天1000-2000ml不等，无尿黄、尿痛；无牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜瘀斑瘀点；无夜间难以入睡、睡眠颠倒和性情改变；无头痛、耳鸣、视物旋转；近期体重有下降。有“支气管哮喘”病史20年，现有咳嗽、咳白痰，轻度胸闷，无畏寒、发热，无心悸、呼吸困难、不能平卧。发现“主动脉夹层”3月余，病程中无胸痛。第33页，共46页，星期日，2025年，2月5日第1页，共46页，星期日，2025年，2月5日主要内容2010年卫生部规范的新内容住院病历中的时间要点住院病历书写中常出现的问题出院病程录的书写要点出院小结书写的要点第2页，共46页，星期日，2025年，2月5日2010年卫生部规范的新内容

2002年卫生部印发了《病历书写基本规范（试行）》于2002年9月1日施行，共4章36条结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，2010年1月卫生部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》于2010年3月1日起施行，共5章38条。

第3页，共46页，星期日，2025年，2月5日2010年卫生部规范的新内容

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第4页，共46页，星期日，2025年，2月5日2010年卫生部规范的新内容

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第5页，共46页，星期日，2025年，2月5日相关链接关于印发公立医院改革试点指导意见的通知卫医管发〔2010〕20号卫生部中央编办国家发展改革委财政部人力资源社会保障部