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临产大病历模板

一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

婚姻状况：已婚

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

停经[X]周，规律腹痛[X]小时。

现病史

患者平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期为[具体年月日]，预产期为[具体年月日]。停经40余天出现恶心、呕吐等早孕反应，持续约1月后自行缓解。孕4月自觉胎动至今，孕期定期产检，唐筛、四维彩超等各项检查未见明显异常。

近1周来，患者自觉下腹部坠胀不适，休息后可缓解。今日凌晨[具体时间]开始出现规律腹痛，约5-6分钟一次，每次持续30-40秒，疼痛逐渐加重，无阴道流血及流液，遂来我院就诊。门诊以“[X]周妊娠，临产”收入院。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重随孕周增加。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

月经史

初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。末次月经日期为[具体年月日]。

婚育史

25岁结婚，配偶体健。孕[X]产[X]，本次为第[X]次妊娠。既往顺产[X]次，均为足月产，新生儿情况良好。人工流产[X]次，末次人流时间为[具体年月日]。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

-生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：膨隆，呈妊娠腹型，宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位[具体胎位]，胎心140次/分，规律。无宫缩时子宫软，无压痛。双下肢无浮肿。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查

-外阴：已婚未产型，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无红肿、溃疡。

-阴道：通畅，黏膜光滑，无畸形，无异常分泌物。

-宫颈：宫颈管消失，宫口开大[X]cm，先露为胎头，已衔接，胎膜未破。

-骨盆外测量：髂棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径18cm，坐骨结节间径9cm。

辅助检查

-血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血小板计数200×10?/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L。

-血型：ABO血型为A型，Rh血型为阳性。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐60μmol/L。

-传染病四项：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，艾滋病抗体阴性。

-超声检查：胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数12cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度Ⅱ级。

诊断

1.[X]周妊娠，临产

2.孕[X]产[X]

诊断依据

1.患者停经[X]周，有规律腹痛，符合临产表现。

2.产科检查示宫颈管消失，宫口开大[X]cm。

3.超声检查提示胎儿大小与孕周相符，胎位正常，羊水、胎盘情况良好。

鉴别诊断

-假临产：假临产的宫缩特点为持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现，清晨消失。而该患者宫缩规律，逐渐增强，故可排除假临产。

-前置胎盘：前置胎盘主要表现为妊娠晚期无痛性阴道流血，而该患者无阴