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瘫痪护理查房记录

一、疾病介绍

瘫痪是指身体随意运动功能减退或丧失，由神经、肌肉疾病导致骨骼肌活动受抑。按病变部位可分为中枢性瘫痪和周围性瘫痪，中枢性瘫痪多因大脑皮层运动区或锥体束受损，表现为痉挛性瘫痪；周围性瘫痪则由脊髓前角细胞、神经根、神经干等受损引起，常为弛缓性瘫痪。长期瘫痪患者易出现压疮、肺部感染、深静脉血栓、肌肉萎缩、关节挛缩等并发症，护理重点在于预防并发症、维持肢体功能及提高患者生活质量。

二、病史简介

患者张某，男，58岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2个月”入院，诊断为“脑梗死（右侧基底节区），左侧肢体偏瘫”。

患者2个月前在家中突然出现左侧肢体无力，无法站立及持物，伴言语含糊，无头痛、呕吐、意识障碍。当时急送当地医院，行头颅CT示右侧基底节区低密度影，诊断为脑梗死，予溶栓、抗血小板聚集、改善循环等治疗后，症状有所缓解，但左侧肢体仍无法自主活动，为进一步康复治疗转入我院。

既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制尚可；糖尿病病史8年，口服二甲双胍，血糖波动在6.5-9.8mmol/L。否认冠心病、肝炎、结核等病史，无药物过敏史。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，言语欠清晰，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力增高，腱反射亢进，左侧巴氏征阳性。

三、护理评估

一般状况：体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压150/88mmHg。神志清楚，精神状态尚可，饮食为普食，每日进食量约300g，饮水量约1500ml，近1周睡眠时长5-6小时，睡眠质量一般。

皮肤黏膜：左侧骶尾部可见一2cm×3cmⅠ期压疮，皮肤发红，压之不褪色；全身其他部位皮肤完整，无破损、皮疹及出血点，皮肤弹性尚可。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。患者自主咳嗽能力较弱，痰液为白色黏痰，量中等，不易咳出。

循环系统：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧下肢小腿周径较右侧粗1.5cm，皮温正常，无明显肿胀、疼痛。

神经系统：左侧肢体肌力同入院时，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，左侧肢体肌张力增高，左侧肢体痛觉减退。

运动功能：左侧肢体无法自主活动，右侧肢体活动自如。卧床时需他人协助翻身、更换体位。

排泄功能：大小便基本能自控，偶有尿失禁情况，每日尿量约1200ml，大便1-2天1次，性状正常。

心理状态：患者因疾病导致生活不能自理，存在焦虑情绪，对康复治疗缺乏信心，偶尔出现情绪低落、不愿与人交流的情况。

四、护理问题

皮肤完整性受损风险：与长期卧床、左侧骶尾部已出现Ⅰ期压疮有关。

清理呼吸道无效：与左侧肢体无力、咳嗽反射减弱、痰液黏稠不易咳出有关。

肢体活动障碍：与左侧肢体偏瘫、肌力减退有关。

潜在并发症：深静脉血栓，与左侧肢体活动受限、血流缓慢有关；肌肉萎缩、关节挛缩，与长期肢体不活动有关。

焦虑：与疾病预后不佳、生活不能自理有关。

知识缺乏：患者及家属对瘫痪康复训练、并发症预防等知识了解不足。

五、护理措施

皮肤护理：每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单被褥。对左侧骶尾部Ⅰ期压疮，用50%乙醇溶液按摩周围皮肤，每日2次，每次10-15分钟，促进局部血液循环；同时使用气垫床，减轻局部压力。观察压疮部位皮肤颜色、温度、湿度变化，每日记录。

呼吸道护理：指导患者进行有效咳嗽，协助其取侧卧位，拍背时从下往上、由外向内轻轻拍打，每次5-10分钟，每日3-4次，促进痰液排出。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，维持室内温度22-24℃，湿度50%-60%。遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2次，稀释痰液，利于咳出。密切观察患者呼吸、咳痰情况，若出现呼吸困难、痰液增多且黏稠难以咳出时，及时报告医生处理。

肢体功能锻炼：协助患者进行左侧肢体被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转活动，每个关节每次活动10-15次，每日2-3次，防止关节挛缩。指导患者进行右侧肢体主动运动，如抬手、抬腿、抓握等，增强右侧肢体肌力，为协助左侧肢体活动奠定基础。在康复治疗师指导下，使用矫形器固定左侧踝关节，保持功能位，预防足下垂。

预防深静脉血栓：密切观察左侧下肢皮肤温度、颜色、周径变化，每日测量并记录。鼓励患者进行左侧踝关节主动背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4