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劳动人事争议仲裁申请书

填（写样本）

申请人被申请人

姓名张三名称深圳市XX有限公司

法定代表人或

身证号码XXXX王X职务董事长

主要负责人

注册地址深圳市深南路XX号

深圳市福田区XX村

住址

XX栋XX号

实际经营地址深圳市深南路XX号

联系电话138XXXXXXXX联系电话2589XXXX

一、请求事项（简明扼要,争议金额或其他请求要清楚、明确”

1、要求被申请人支付正常工作时间工资12013年12月1日至2014年

1月15日）3275元;

2、要求被申请人支付休息日加班工资（2013年12月1日至2014年1

月15日）1200元;

3、要求被申请人支付2013年未休年休假工资1000元;

4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金10875元;__________

5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金2950.8元。

合计：19300.8元

二、基本事实：

（一）员工入职时间：2012年1月1日。

（二）劳动合同签订情况：

1.有无签订书面劳动合同：目有口无

2.最后一劳动合同的期限：

从2012年1月1日起至2014年12月31日

止的固定期限劳动合同；

□从年月一日起的无固定期限劳动合同；

□其他______________________________________________________

（三）员工工作岗位，钳工________________________________

（四）员工工资情况：

1.实际发放的月工资数额：2175元。

2.工资发放形式：口现金发放回银行转账口部分现金发放、

部分银行转账□其他

3.员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作

时间平均计算）：2175元。

（五）员工离原情况：

1.是否已离职：回已离职口未离职

2.离职时间：2014年2月16日;

最后正常工作日：2014年1月15日。

3.离职原因：申请人工伤治疗出院后，于2014年2月16日回

到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违

法辞退申请人。

三、请