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黑便护理查房记录

一、疾病介绍

黑便，又称柏油样便，是指粪便颜色呈黑色，质软且富有光泽，外观类似柏油。其主要成因是上消化道出血，当血液在胃肠道内停留时间较长，血红蛋白与胃酸及肠道内的细菌作用后，形成黑色的硫化亚铁，从而使粪便呈现黑色。常见的引起上消化道出血导致黑便的疾病包括胃溃疡、十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌等。此外，某些药物（如铁剂、铋剂）和食物（如动物血、肝脏）也可能导致大便变黑，但这种情况通常不伴有其他消化道症状，且停止摄入相关食物或药物后，大便颜色可恢复正常。

上消化道出血若出血量较少、速度较慢，患者可能仅表现为黑便；若出血量较大、速度较快，可能同时出现呕血、头晕、心慌、乏力、面色苍白、出冷汗等症状，严重时可导致失血性休克，危及生命。因此，对于黑便患者，及时明确病因并进行针对性治疗和护理至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“解黑便3天”于2025年7月1日入院。

患者3天前无明显诱因出现解黑便，呈柏油样，质软，每日2-3次，每次量约100-150g，伴有上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，进食后疼痛稍有缓解。同时伴有头晕、乏力，活动后症状加重，无恶心、呕吐，无呕血，无发热、咳嗽、咳痰。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲较前略有下降，睡眠尚可，近3天尿量较平时减少，约800ml/日，体重无明显变化。

既往史：患者有胃溃疡病史5年，平时不规则服用奥美拉唑等药物，症状时好时坏。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。神志清楚，精神略显疲惫，面色稍苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟4-5次。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白95g/L，红细胞计数3.5×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L。大便潜血试验阳性（++++）。胃镜检查示胃窦部可见一大小约0.8cm×1.0cm的溃疡，表面覆白苔，周围黏膜充血水肿，有少量渗血。

三、护理评估

（一）身体状况评估

生命体征：体温36.4℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压108/72mmHg。目前生命体征相对平稳，但脉搏较正常稍快，血压略低于正常，提示可能存在轻度血容量不足。

皮肤黏膜：患者面色及结膜仍稍苍白，皮肤弹性尚可，无干燥、发绀等情况。

消化系统：上腹部隐痛仍存在，程度较入院时无明显变化。今日解黑便1次，量约120g，仍为柏油样。肠鸣音每分钟4次，较入院时略有减弱，提示出血可能有所减少。

全身状况：患者仍有头晕、乏力症状，活动后加重，卧床休息时症状稍缓解。食欲仍较差，今日进食少量流质饮食（米汤约100ml），未出现不适。尿量今日约300ml，较前有所增加，但仍低于正常水平。

（二）心理状态评估

患者因黑便及身体不适，担心病情严重，存在焦虑情绪。对疾病的预后、治疗效果及住院费用等有一定的担忧，表现为情绪略显低落，主动与医护人员交流较少，对治疗和护理的配合度尚可。

（三）社会支持评估

患者家属对其病情较为关心，能够按时来院探望，给予情感支持。患者有一定的医疗保障，经济压力相对较小。

四、护理问题

体液不足：与上消化道出血导致血容量减少有关。患者出现黑便、头晕、乏力、尿量减少等症状，血红蛋白及血压均低于正常，提示存在体液不足的情况。

疼痛：上腹部隐痛，与胃溃疡活动期有关。患者上腹部持续隐痛，影响其舒适度。

营养失调：低于机体需要量，与食欲下降、进食减少及消化道出血有关。患者食欲差，进食量少，且出血可导致营养物质丢失。

焦虑：与对疾病预后担忧有关。患者因病情及相关因素产生焦虑情绪。

知识缺乏：缺乏关于胃溃疡出血的防治及护理知识。患者既往不规则用药，对疾病的相关知识了解不足。

五、护理措施

（一）补充体液，纠正血容量不足

遵医嘱迅速建立静脉通路，给予补液治疗，选用生理盐水、葡萄糖注射液等，根据患者的血压、心率、尿量等情况调整补液速度和量，确保血压维持在正常范围，尿量每日不少于1000ml。

密切观察患者的生命体征变化，每2小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并做好记录。若出现血压下降、脉搏加快、头晕加重等情况，及时报告医生处理。

观察黑便的颜色、性质、量及次数，准确记录出入量，特别是粪便的量和颜色变化