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脑炎护理查房记录

一、疾病介绍

脑炎是指脑实质受病原体侵袭导致的炎症性病变。根据病因涉及范围的不同有广义与狭义之分。狭义指脑实质受病原微生物直接侵犯所引起的炎性改变。通常采用狭义概念。绝大多数的病因是病毒，也可由细菌、霉菌、螺旋体、立克次氏体、寄生虫等感染引起，有的可能是变态反应性疾病，如急性播散性脑脊髓炎。临床上以高热、头痛、呕吐、昏迷、惊厥等症状为其特征，大多伴有脑脊液成分的改变。部分患者可遗留不同程度的后遗症，如智力障碍、癫痫、肢体瘫痪等，需要及时诊断和治疗，并配合精心的护理以提高治愈率，减少后遗症的发生。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“发热伴头痛、意识模糊3天”于2025年6月28日入院。

患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有剧烈头痛，呈持续性胀痛，同时出现意识模糊，对周围事物反应迟钝，家属发现后将其送至我院。

入院查体：体温39.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志模糊，呼之能应，但回答问题不切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈部有抵抗感，克氏征阳性。

辅助检查：血常规显示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。脑脊液检查：压力220mmH?O，外观微浊，白细胞计数800×10?/L，中性粒细胞70%，蛋白质含量1.2g/L，糖含量2.0mmol/L，氯化物110mmol/L。脑电图检查显示弥漫性慢波。头颅MRI检查提示脑实质散在炎性病灶。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

意识状态：患者目前神志模糊，GCS评分8分（睁眼2分，语言3分，运动3分），对疼痛刺激有反应，但不能准确定位。

生命体征：体温波动在38.5-39.5℃之间，脉搏85-100次/分，呼吸20-24次/分，血压125-135/80-90mmHg。

神经系统症状：仍有头痛，程度较入院时略有减轻，为中度疼痛，VAS评分5分。颈部抵抗感存在，克氏征仍为阳性。四肢肌力检查：左上肢肌力3级，右上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常。

皮肤黏膜：患者皮肤温暖，无皮疹、出血点，弹性可。口腔黏膜湿润，无溃疡及出血。

营养状况：患者发病以来进食减少，入院后给予鼻饲饮食，每日热量摄入约1500kcal，体重较入院时下降1kg，BMI为21kg/m2，营养状况中等。

排泄功能：留置导尿管，尿液颜色淡黄，澄清，每日尿量约1500-2000ml。大便每2-3天一次，为成形软便。

心理社会状况：患者家属因患者病情较重而表现出焦虑、担忧，对疾病的预后及护理知识了解较少，需要更多的心理支持和健康指导。

四、护理问题

体温过高：与脑实质炎症有关，患者体温持续在38.5℃以上。

急性意识障碍：与脑实质受损有关，表现为神志模糊，GCS评分8分。

疼痛（头痛）：与颅内炎症、颅内压增高有关，VAS评分5分。

肢体活动障碍：与脑实质炎症导致神经功能受损有关，四肢肌力不同程度降低。

营养失调（低于机体需要量）：与进食减少、机体消耗增加有关，体重下降，热量摄入不足。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有感染的风险（如肺部感染、泌尿系感染）：与留置导尿管、长期卧床、机体抵抗力下降有关。

家属焦虑：与患者病情重、预后不确定有关。

五、护理措施

高热护理：

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时及时采取降温措施。

给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴（水温32-34℃），擦浴部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦浴时间15-20分钟。

遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液鼻饲，用药后观察降温效果及不良反应。

补充水分，通过鼻饲管给予温开水，每日摄入量约2000ml，以促进散热和毒素排出。

意识障碍护理：

安置患者于单人病房，保持病室安静、光线柔和，减少外界刺激。

专人护理，密切观察意识状态变化，每小时观察一次GCS评分，并记录。

保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背，协助排痰，必要时给予吸痰。患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。

做好安全防护，加床档，必要时使用约束带，防止患者躁动坠床。

疼痛护理：

评估头痛的程度、性质、持续时间，观察伴随症状。

遵医嘱给予脱水降颅压药物（如甘露醇）和止痛药物（如对乙酰氨基酚），用药后观察头痛缓解情况及药物不良反应。

指导患者放松，可通过播放轻柔的音乐、与患者轻声交谈等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

肢体功能护理：

保持肢体功能位，防止关节畸形和肌肉萎缩。用软枕垫于患者肩下、膝下，使髋