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XX医院电子病历智能生成和质控系统（住院电子病历）项目需求说明

项目需求

项目建设清单

序号

名称

数量

1

住院病历生成大模型

1套

2

住院病历质控大模型

1套

3

住院病历智能生成系统

1套

4

住院病历内涵质控系统

1套

5

基础管理

1套

6

终端系统集成

1套

7

算力服务租赁

3年

8

信创云资源服务租赁

3年

项目具体建设内容

1）住院病历生成大模型；

2）住院病历质控大模型；

3）住院病历智能生成系统：医生文书智能生成、护士文书智能生成；

4）住院病历内涵质控系统：病历智能质控、病历内涵质控、病历评分、质控结果总览、人工质控审核、病历抽样质控、病历申诉管理、质控报表管理；

5）基础管理：机构管理、科室管理、人员管理、角色和权限管理、质控规则管理、消息管理；

6）终端系统集成：医院集成平台对接、电子病历系统对接、院内质控系统对接；

7）三年算力服务租赁；

8）三年信创云资源服务租赁。

建设目标

1）提升临床医生病历书写效率：利用中医大模型强大的自然语言生成能力，结合患者的临床信息、中医诊断结果、治疗方案等数据，快速生成高质量、规范化的中医病历，包括但不限于门诊病历、住院病历、会诊记录等，显著提高医护人员书写病历的效率，使其能够将更多的时间和精力投入到临床诊疗和患者关怀中。

2）提升中医质控人员工作效率：按照国家及XX省政策要求，积极推动中医药传承创新发展，根据对XX市中医临床质控中心实际的业务需求进行分析，结合医疗行业信息化的发展，建立针对中医病历的全量质控体系，采用先进的中医AI人工智能技术，以中医教材、文献、公开发布的中医相关疾病临床指南，以及行业专家普遍认可的中医知识库为素材，训练中医AI大模型，并以此大模型为基础，结合中医门诊病历质控要求，建立中医质控大模型，智能识别全量中医门诊病历中出现的各类缺漏项、一致性、逻辑性等问题，并及时反馈。

3）有效提升中医电子病历规范化水平：通过病历生成及病历质控在事前、事中、事后的实时辅助监管，实现病历的自动化、智能化质控流程，能够快速、准确地识别病历中的错误、遗漏、不合理内容等质量问题，减少人工审核的工作量和主观性误差，提高病历质控的效率和准确性；实现病历生成系统与医院现有的信息系统（如HIS、EMR等）的无缝对接和数据整合，确保患者信息的准确获取和实时更新，帮助医生不断完善病历书写质量，提高质控效率及准确性，促进医疗资源的优化配置和高效利用，为医院的信息化建设和中医医疗大数据的积累奠定基础。

4）以高质量数据供给助力科研：通过应用建立高质量病历数据，结合中医专病特色，实现理法方药多类数据整合，并对病历数据的高效整合与深度分析，为科研人员提供精准、全面的数据资源，为后续数据挖掘、疗效评价标准化建设等中医循证临床科研提供有力的数据支撑。

业务流程

1）中医病历质控业务流程：

①制定住院病历理法方药内涵质控规则：依据《中医病历书写规范》、《中医诊疗指南》以及国家相关医疗质量控制标准，结合医院实际管理需求和中医特色诊疗服务要求，制定住院病历理法方药内涵质控规则。

②病历解析：对入院记录、首次病程记录及出院记录中的核心信息进行细致解析，涉及疾病症状描述、中医疾病诊断、中医疾病证型判定、中医治法选择以及中药药品信息的详细记录。

③模型推理：通过内涵质控一致推理过程，系统将逐一比对和验证这些关键信息在不同记录之间的一致性。例如，疾病症状的演变是否与治疗进程相吻合，中医诊断和证型的确立是否基于充分的临床观察，治法和用药是否精准对应诊断和证型，以及出院记录中的治疗效果评估是否与之前的病程记录相一致。

④质控提醒：针对电子病历，通过AI质控大模型推理提供的结果，生成相应的质控信息，并推送给相关临床科室医生，提醒医生及时修改。

⑤系统对接：支持与院内电子病历系统、已有住院质控系统对接，医生在现有质控系统运行病历质控、归档病历质控中查看住院病历理法方药质控结果；

2）中医病历生成业务流程：

①高效整合信息：系统利用结构化大模型，高效整合入院后的检验检查指标、手术操作信息和用药情况，确保出院记录中的信息完整、准确，提升文书制作效率。

②智能化编排内容：通过内置的中医逻辑推理大模型算法模块，系统智能化编排出院记录中的内容，包括检验检查指标、手术操作信息和用药详情等，符合病历书写规范。

③自动化数据获取：系统支持自动从HIS系统中获取患者基本信息、诊断信息以及检验检查结果，减少人工录入错误，提高数据准确性。

④智能生成病历内容：大模型能够根据提取的结构化信息，智能生成相应病历内容，减轻医生书写负担，提升工作效率。

⑤信息去重与更新：在生成过程中，系统自动进行信息去重处理，确保内容的时效性和准确性，避免信息冗余。

⑥集成与交互：系统与HIS高度集成，能够将生成