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医疗美容病历书写基本规范

一、住院病历

（一）一般项目

应详细填写患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、联系方式、入院日期、记录日期、病史陈述者等信息。确保信息准确无误，以便于后续的沟通和随访。例如，联系方式应填写常用且能及时联系到患者的电话或其他通讯方式；病史陈述者若不是患者本人，需注明与患者的关系。

（二）主诉

用简洁明了的语言描述患者就诊的主要原因和持续时间。对于医疗美容患者，主诉应突出美容相关的问题，如“双侧上睑皮肤松弛伴下垂5年，要求改善”“面部色斑10年，寻求治疗”等。避免使用模糊或过于笼统的表述，要准确反映患者的核心诉求。

（三）现病史

1.美容问题的发生发展：详细记录美容问题出现的时间、起始情况、发展过程。例如，对于痤疮患者，要记录首次出现痤疮的年龄、最初的皮疹形态（如粉刺、丘疹等）、皮疹的变化情况（是否增多、加重、缓解等）以及是否有季节性变化等。

2.既往治疗情况：询问患者既往针对美容问题所采取的治疗方法，包括药物治疗（如使用过的外用药物、口服药物的名称、剂量、疗程及疗效）、美容手术（手术时间、手术名称、手术效果及有无并发症）、物理治疗（如激光治疗的次数、能量参数、治疗反应等）。

3.目前的症状和不适：除了美容问题本身，还要关注患者是否伴有其他相关症状，如疼痛、瘙痒、红肿等。对于皮肤美容患者，要询问皮肤的感觉、干燥或油腻程度等。

4.生活习惯和环境因素：了解患者的生活习惯，如饮食（是否偏好辛辣、油腻食物）、作息（是否熬夜）、化妆习惯（使用的化妆品品牌、频率等），以及工作和生活环境（是否长期暴露在阳光下、污染环境中等），这些因素可能对美容问题产生影响。

（四）既往史

记录患者过去的健康状况，包括是否患有其他疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）、传染病史（如乙肝、丙肝等）、过敏史（对药物、食物、化妆品等的过敏情况）、手术史（除美容手术外的其他手术）、输血史等。对于有慢性疾病的患者，要了解疾病的控制情况和目前的治疗方案。

（五）个人史

1.月经史：对于女性患者，要详细记录月经周期、经期、经量、有无痛经等情况。月经周期的变化可能与内分泌失调有关，进而影响皮肤的状态。

2.婚育史：询问患者的婚姻状况、生育情况（包括怀孕次数、分娩方式、有无流产史等）。生育和激素水平的变化可能对美容产生影响，如产后可能出现妊娠纹、皮肤松弛等问题。

3.吸烟、饮酒史：了解患者吸烟和饮酒的情况，包括吸烟的年限、每日吸烟量，饮酒的频率和种类、每次饮酒量等。吸烟和过量饮酒可能对皮肤的健康和外观产生不良影响。

4.职业和生活环境：再次强调职业和生活环境对美容的影响，如长期从事户外工作的患者可能有更多的紫外线暴露，容易出现皮肤老化问题。

（六）家族史

询问患者家族中是否有类似的美容问题或遗传性疾病，如遗传性雀斑、脱发等。家族遗传因素在某些美容问题的发生中可能起到重要作用。

（七）体格检查

1.全身检查：进行全面的体格检查，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、身高、体重等，评估患者的一般健康状况。虽然美容手术主要关注局部，但全身健康状况对手术的耐受性和安全性至关重要。

2.专科检查

-皮肤检查：对于皮肤美容患者，要仔细检查皮肤的色泽、质地、弹性、有无皮疹、瘢痕、色素沉着等。使用专业的皮肤检测设备（如皮肤镜）可以更准确地观察皮肤的微观结构。记录皮肤的检查结果时，要描述皮疹的形态（如圆形、椭圆形、不规则形等）、大小、数量、分布部位等。

-五官检查：对于眼部美容患者，要检查眼睑的形态、睑裂大小、睫毛的生长情况、眼球的运动等；对于鼻部美容患者，要检查鼻的外形、鼻梁的高度、鼻尖的形态、鼻翼的宽度等；对于口腔美容患者，要检查牙齿的排列、色泽、牙龈的健康状况等。

-体型检查：对于美体塑形患者，要测量身体各部位的围度（如胸围、腰围、臀围等）、脂肪分布情况，评估身体的比例和对称性。

（八）辅助检查

1.实验室检查：根据患者的具体情况，选择必要的实验室检查项目。一般包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）等。对于有内分泌失调表现的患者，可能需要检查性激素六项等。实验室检查结果可以帮助医生了解患者的身体状况，评估手术的安全性。

2.影像学检查：对于某些美容手术，如面部轮廓整形、隆胸等，可能需要进行影像学检查，如X线、CT、MRI等。这些检查可以帮助医生了解骨骼、软组织的结构，制定更精确的手术方案。

3.皮肤检测：除了常规的皮肤检查外，还可以进行皮肤水分含量、油脂分泌、色素沉着等方面的检测，为皮肤美容治疗提供更客观的依据。

（九）诊断

1.美容诊断：根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，做出明确的美容诊断。例如，“双侧上睑皮