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痛经中医门诊病历范文

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚育情况：[未婚/已婚，育有X子/女]

就诊日期：[具体年月日]

就诊科室：中医妇科（痛经门诊）

主诉

经期小腹疼痛[X]年，加重[X]个月。

现病史

患者自述于[首次痛经时间]月经初潮后不久即出现经期小腹疼痛，疼痛程度时轻时重，发作无明显规律。初期疼痛尚可忍受，未予重视及系统治疗。近[X]个月以来，痛经症状明显加重，疼痛剧烈时伴有恶心、呕吐、冷汗淋漓、手足厥冷等症状，严重影响日常生活及工作。月经周期基本规律，约[X]天一行，经期持续[X]天。此次月经于[本次月经来潮时间]来潮，今日为经期第[X]天，小腹疼痛难忍，遂来就诊。

月经情况：月经量中等，色暗红，有血块，经行不畅。伴见乳房胀痛、烦躁易怒、腰酸坠胀等不适。疼痛多在经前12天或经期第1天开始发作，呈进行性加重，疼痛部位主要集中在下腹部，可放射至腰骶部及大腿内侧，得热痛减，遇寒加重。

既往史

既往体健，无重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随社会进行。

个人史

生活规律，居住环境尚可。平时喜食生冷食物，经期不注意保暖。无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作压力较大，情绪易波动。

婚育史

未婚者：月经初潮[初潮年龄]岁，月经周期[周期天数]天，经期[经期天数]天，经量[多/中/少]，经色[红/暗红/淡红等]，有无血块[有/无]。白带量、色、质基本正常。

已婚者：结婚年龄[结婚岁数]岁，孕[X]产[X]，末次妊娠时间[具体时间]，分娩方式[顺产/剖宫产]，产后恢复情况良好。

家族史

家族中无遗传性疾病史，母亲有痛经病史。

体格检查

整体状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，表情痛苦，形体适中。自动体位，查体合作。

生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。

头面部：头颅五官无畸形，面色少华，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇色淡，舌质紫暗，边有瘀斑，苔薄白，舌下络脉迂曲。

颈部：颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。下腹部压痛明显，拒按，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

妇科检查：外阴已婚未产式（未婚者仅作肛诊），阴道通畅，分泌物量少，色白，无异味。宫颈光滑，子宫前位，大小正常，活动度可，质地中等，压痛明显。双侧附件区未触及明显包块，无增厚及压痛。

辅助检查

妇科超声检查：子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚度约[X]mm，双侧附件未见明显异常包块。盆腔内可见少量液性暗区，深约[X]cm。提示：盆腔少量积液。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板计数150×10?/L。提示：轻度贫血。

CA125：结果为[具体数值]U/ml，略高于正常参考值。

中医诊断

病名：痛经

证型：寒凝血瘀证

西医诊断

原发性痛经

辨证分析

患者平素喜食生冷，经期不注意保暖，寒邪客于胞宫，血为寒凝，瘀滞冲任，气血运行不畅，“不通则痛”，故见经期小腹疼痛；寒邪内阻，阳气被遏，不能温煦四末，故见手足厥冷、冷汗淋漓；寒凝则经血运行不畅，故经色暗红，有血块；肝郁气滞，气机不畅，故见乳房胀痛、烦躁易怒；舌质紫暗，边有瘀斑，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉弦涩，均为寒凝血瘀之象。

治疗原则

温经散寒，化瘀止痛。

方药

少腹逐瘀汤加减。

小茴香6g、干姜3g、延胡索10g、没药6g、当归12g、川芎10g、官桂6g、赤芍10g、蒲黄10g（包煎）、五灵脂10g（包煎）、乌药10g、香附10g。

7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服。

方解

方中小茴香、干姜、官桂温经散寒，通达下焦；延胡索、没药、蒲黄、五灵脂化瘀止痛；当归、川芎、赤芍养血活血，行血中之滞；乌药、香附理气止痛，使气行则血行。全方共奏温经散寒、化瘀止痛之功。

医嘱

1.饮食调护：经期及经前避免食用生冷、辛辣、油腻之品，可适当食用一些温热、易消化的食物，如小米粥、红糖水、桂圆等。

2.生活起居：注意保暖，尤其是腹部及下肢，避免受寒。经期注意休息，避免过度劳累及剧烈运动。

3.情志调节：保持心情舒畅，避免精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪，可通过听音乐、散步等方式缓解压力。

4.