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医生护士交接班记录表

详细内容

基本信息

科室信息

本次交接班涉及的科室为[具体科室名称]，该科室主要负责[简要说明科室的诊疗范围，如内科的心血管疾病诊治、外科的骨科手术及术后护理等]。科室拥有[X]张床位，目前在院患者[X]人。

日期与班次

交接日期为[具体年月日]，交班班次为[白班/夜班等具体班次]，接班班次为[对应的接班班次]。

交班人员信息

交班医生：[医生姓名]，职称[如主治医师、副主任医师等]，从事本专业[X]年，具备丰富的临床经验，熟悉本科室常见疾病的诊断与治疗流程。

交班护士：[护士姓名]，护士级别[如初级护士、主管护士等]，在本科室工作[X]年，对本科室护理工作流程和患者护理要点有深入了解。

接班人员信息

接班医生：[医生姓名]，职称[填写职称]，有[X]年临床工作经验，曾参与过[列举相关重大医疗项目或学习经历]。

接班护士：[护士姓名]，护士级别[填写级别]，在护理工作中表现出色，熟练掌握本科室各类护理技能。

患者总体情况

患者数量与分类

目前科室共有[X]位患者，其中男性患者[X]人，女性患者[X]人。按照疾病类型分类，患有[主要疾病1]的患者有[X]人，患有[主要疾病2]的患者有[X]人等（详细列举本科室常见的几种主要疾病及对应患者数量）。

新入院患者情况

今日新入院患者[X]人。以患者[姓名1]为例，该患者为[年龄]岁的[性别]，因[主诉症状，如突发胸痛、腹痛伴呕吐等]入院。初步诊断为[初步诊断结果，如急性心肌梗死、急性阑尾炎等]，目前已完善相关检查，检查结果显示[简要描述重要检查指标，如心电图提示ST段抬高、血常规显示白细胞升高等]。已采取的治疗措施包括[如吸氧、心电监护、建立静脉通道等]，目前患者生命体征[描述生命体征情况，如体温38.5℃，心率110次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg等]。

出院患者情况

今日出院患者[X]人。以患者[姓名2]为例，该患者入院诊断为[入院时诊断]，经过[具体治疗过程，如抗感染治疗、手术治疗等]，目前病情好转，各项指标恢复正常，已达到出院标准。出院医嘱包括[详细列出出院后的注意事项，如按时服药、定期复查、饮食禁忌等]。

转科与转院患者情况

今日转科患者[X]人，转院患者[X]人。患者[姓名3]因[转科原因，如病情需要进一步专科治疗等]转至[转入科室名称]，转科时患者生命体征平稳，已将患者病历资料及相关检查结果完整转交给转入科室。患者[姓名4]因[转院原因，如当地医疗条件有限等]转往[转往医院名称]，转院时已与对方医院沟通协调，确保患者能够顺利接收治疗。

重症患者情况

科室目前有重症患者[X]人。患者[姓名5]为重症监护患者，诊断为[具体重症疾病，如重症肺炎、脑出血等]。目前患者处于[昏迷/清醒等状态]，生命体征不稳定，心率[X]次/分，血压[X/X]mmHg，呼吸[X]次/分，血氧饱和度[X]%。目前使用的主要治疗手段包括[如机械通气、血管活性药物维持血压等]，存在的主要护理问题有[如呼吸道管理困难、皮肤压疮风险等]，已采取的护理措施有[如定时翻身拍背、使用气垫床等]。

医疗工作交接

手术患者情况

今日手术患者[X]人。患者[姓名6]于[手术时间]在[麻醉方式，如全身麻醉、硬膜外麻醉等]下行[手术名称，如胆囊切除术、胃癌根治术等]，手术过程顺利，术中出血[X]ml，术后安返病房。目前患者生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，引出[引流液颜色、性质及量，如血性液体约50ml等]。术后医嘱包括[如禁食、抗感染、补液等治疗措施]。

特殊检查与治疗情况

今日进行特殊检查与治疗的患者[X]人。患者[姓名7]于[检查时间]行[检查项目，如冠状动脉造影、胃镜检查等]，检查结果显示[具体检查结果，如冠状动脉狭窄70%、胃溃疡等]。针对检查结果，已制定进一步的治疗方案，包括[如药物治疗、介入治疗等]。

医嘱执行情况

目前科室医嘱执行情况总体良好。但在执行过程中，存在部分医嘱执行延迟的情况。例如，患者[姓名8]的口服药物医嘱因护士忙碌未能按时执行，延迟了[X]小时。已对相关护士进行提醒和教育，确保后续医嘱能够及时准确执行。

疑难病例讨论情况

本周进行了[X]次疑难病例讨论。以病例[病例编号]为例，患者[姓名9]临床表现复杂，诊断困难。经过多学科专家会诊讨论，最终考虑诊断为[最终诊断结果]，并制定了个体化的治疗方案，目前患者病情有所改善。

护理工作交接

基础护理情况

科室患者的基础护理工作总体落实到位。患者的口腔护理、皮肤护理、会阴护理等均按照护理规范执行。但仍存在个别患者皮肤清洁不到位的情况，如患者[姓名10]因长期卧床，背部皮肤有轻微发红现象。已加强对该患者的皮肤护理，增加翻身次数，