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医疗机构临床用血安全质量控制评估调研表

医院名称：调研人员：调研时间：

项目

内容

评估细则

是否符合

不符合项事实描述

以及不符合项评定

一票否决项

1.应按规定开展输血相容性检测项目室内质控。

2.应按规定参加输血相容性检测项目室间质评。

□1.未开展输血相容性检测项目室内质控的一票否决。

□2.未参加输血相容性检测项目室间质评的一票否决。

一、组织与管理

建立临床用血管理委员会，并履行其职能：

1.应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床科学合理用血管理工作。

2.临床用血管理委员会主任委员应由院长或分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室、信息科等部门负责人组成。

医院制定临床用血管理制度和体系文件，临床用血管理委员会负责临床用血的规范管理和技术指导，协调处理临床输血工作，监督检查问题整改情况；分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

4.临床用血管理委员会每年至少召开医院输血管理会议2次。

5.每年开展全院性临床科学合理用血的教育和培训至少1次，并纳入新进人员岗前培训，由相关管理部门备案。

6.三级综合医疗机构或年用血量大于5000单位或承担辖区内临床用血储存任务的医疗机构应设置输血科。其他临床用血医疗机构应设置血库。不具备条件设置输血科或者血库的，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。

□1.查医院的正式文件，有无设立临床用血管理委员会。

□2.管理委员会人员组成是否符合要求与及时调整。

□3.有无建立血液储存、发放和输血核对制度、临床用血申请管理制度、临床用血和无偿献血知识培训制度、自体输血管理制度、科室和医师用血评价及公示制度、岗位职责、输血不良反应登记和报告制度、实验室生物安全防护制度、不良事件和差错登记处理制度、污物处理制度、血液报废制度、仪器设备管理制度、各种记录管理和保存制度；有无临床用血不良事件分析和改进；有无出现严重不良事件，未进行有效整改。

□4.会议记录是否完整。

□5.有无培训记录；有无未纳入岗前培训。

□6.是否按要求设置独立输血科或血库的。

二、人力资源

从业人员应参加临床输血技术岗前培训，经考核合格后方可上岗。

1.输血科和血库负责人应具有大学及以上学历和中级及以上卫生技术职称，并从事输血相关专业工作三年以上，定期接受省级或省级以上输血及血液管理等相关培训并取得合格证书。

2.输血科或血库应设置质量主管。质量主管应具有与输血相关专业大学及以上学历和中级及以上卫生技术职称，从事输血专业工作三年以上，定期接受市级及以上临床用血质量管理培训。

3.输血科或血库技术人员应具有医学相关专业初级及以上卫生技术职称。

4.输血科或血库根据需要设置各类人员：

4.1输血科工作人员最低设置不少于10人（有执业医师资格至少1人），人员配置与床位数或年红细胞用量参考比例为1：100（床）或1：1000单位（以红细胞成分计算），每增加一个执业点至少增加6人。

4.2血库工作人员设置应不少于3人，其中专职工作人员不少于2人。

5.定期评估人员能力和表现，评估间隔不超过1年，离岗6个月以上再上岗时应再次参加临床输血技术岗前培训。

□1.输血科主任资质是否符合要求。

□2.质量主管资质是否符合要求。

□3.查阅从业人员岗前培训合格证书（备案）。HIV检测人员应经过HIV上岗培训并取得资质证书。新开展输血业务的，从业人员至少须参加规培基地的实践技能培训并考核合格。

□4.输血科工作人员设置人数是否符合要求。

□5.是否按要求进行能力评估。

三、建筑设施

1.业务用房应能满足其工作和功能的需要：年红细胞用量达到2万单位的，使用面积应不少于500㎡；年红细胞用量1～2万单位的，使用面积应不少于300㎡；年红细胞用量5千～1万单位的，使用面积应不少于200㎡；年红细胞用量5千以下单位的，使用面积应不少于50㎡。

2.科室布局合理，区域划分符合要求，生物安全设施配置齐全。作业场所应远离污染源，便于手术室、急诊室取血，布局应满足业务需求，流程要合理有序，设置清洁区、半污染区、污染区，防止人员和血液受到污染。科室应设置门禁系统，储血室应设置监控。作业场所应有安全可靠的应急供电设施，消防、污水处理、医疗废物处理等设施应符合国家有关规定。

3.输血科业务用房包括储血室、发血室、血液处置室、输血相关检测实验室、输血治疗室等，输血科辅助用房应包括值班室、资料室、办公室和更衣室等，设置规培基地的输血科应配备示教室；血库业务用房包括储血室（区）、发血室（区）、血液处置