临床药师会诊经典案例-基于药品不良反应救治方案的制订 .pdfVIP

病历摘要（病情及诊疗情况）：

患者，男，72岁，体质量55kg，以“咯血5d”为主诉于2018年10

月5日入院。入院诊断：①咯血待查；②肺部感染；③食管癌放化疗后；④左右

支气管动脉栓塞术后；⑤骶骨骨髓瘤放疗后；⑥左髂骨浆细胞瘤。患者5d前无

明显诱因出现咯血，色鲜红，量约50mL，伴胸闷，无发热、恶心、呕吐。

给予止血药物对症治疗后效果欠佳，2d前再次出现咯血，色鲜红，量约

120mL，CT显示：心包积液；左下肺感染。确诊食管癌2年，曾行放疗36次、

化疗1次，确诊骶骨骨髓瘤和左髂骨浆细胞瘤2年，无高血压、糖尿病史。

入院后体温最高为37.6℃↑，血压119/51mmHg（1mmHg≈0.133kPa），

心率108次/min↑，D-二聚体0.36mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物5.83mg/L

↑，其他凝血指标无异常。

医师给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g，ivgtt，q8h行抗感染治疗；注

射用多索茶碱（0.2g，ivgtt，qd扩张支气管；注射用盐酸氨溴索30mg，ivgtt，

qd祛痰；联合注射用卡络磺钠（80mg，ivgtt，qd+酚磺乙胺注射液2g，ivgtt，

qd+垂体后叶注射液12U，微量泵泵入，qd行止血对症治疗。

10月7日，患者再次出现咯血，出血量约100mL，加用注射用白眉蛇毒

血凝酶1kU，iv，q8h止血治疗。10月9日患者血凝试验结果：凝血酶原时

间（PT）19.5s↑，活化部分凝血活酶时间（APTT）28.9s，纤维蛋白原0.15g/L

↓，凝血酶时间未测出，D-二聚体1.75mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物80.06

mg/L↑。医师考虑到该患者纤维蛋白原低下、凝血功能差，紧急给予人纤维蛋白

原0.5g，ivgtt，立即给药（st）对症治疗。

10月10日患者血凝试验结果：纤维蛋白原0.74g/L↓，PT20s↑，D-二

聚体0.753mg/L↑，纤维蛋白（原）降解产物66.93mg/L↑，其他凝血指标无

异常。治疗期间患者血小板计数均无异常。

医师请临床药师会诊，分析患者出现纤维蛋白原降低、凝血功

能差的原因，排除药物性影响因素

。

临床药师分析：

临床药师会诊分析与建议临床药师对该患者的用药情况进行分析后发现，该

患者同时使用了头孢哌酮舒巴坦和白眉蛇毒血凝酶。头孢哌酮舒巴坦可致凝血功

能障碍，其主要机制一方面是其结构中含有N-甲基硫四氮唑（MTT）基团，该

基团在体内的代谢会消耗维生素K，导致体内维生素K水平降低；另一方面是头

孢哌酮舒巴坦为广谱抗生素，在抗致病菌的同时也会抑制肠道内合成维生素K

的正常菌群，间接导致凝血酶原复合物生成减少。

临床药师进一步查阅文献，未见头孢哌酮舒巴坦引起纤维蛋白原下降的报

道。基于该患者多次咯血，如果继续使用头孢哌酮舒巴坦，可能会增加其出血风

险，加重病情，因此临床药师建议停用头孢哌酮舒巴坦，同时加用维生素K1注

射液10mg，肌内注射（im），qd对症治疗。

白眉蛇毒血凝酶是从长白山白眉蝮蛇的毒液中分离、纯化并精制而成的含有

类凝血酶和类凝血激酶的复合制剂，仅作用于出血部位而对血管内的凝血状态无

影响，广泛用于临床上需要减少出血或止血的各种医疗情况。该药说明书中“不

良反应”项下明确标注其偶见过敏反应，大剂量（50～100kU/次）使用时能明

显降低血液中的纤维蛋白原水平，而使血液黏度及凝血性下降。但常规剂量使用

情况下，该药引起的纤维蛋白原下降也有个案报道，提示该药引起低纤维蛋白原

血症的不良反应可能与给药剂量无关。白眉蛇毒血凝酶的作用特点是促进纤维蛋

白原水解，形成不稳定的纤维蛋白而止血。

纤维蛋白原持续地消耗，加上患者的特异性体质，可能导致纤维蛋白原降低。

该患者使用白眉蛇毒血凝酶2d后，纤维蛋白原降至0.15g/L，紧急给予人纤

维蛋白原对症治疗后，纤维蛋白原仍然没有恢复至正常水平。