针刺伤根因分析.docVIP

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四川大学华西医院肾脏内科不良事件根因分析及改进

一、问题定义

2014年4月2日肾脏内科规范化培训护士针刺伤事件。

二、资料收集

目前医院已有与事件相关的政策

见华西医院感控手册《职业暴露后处置流程》

见华西医院感控手册《职业暴露后的预防、随访和咨询》

二、访谈对象

病人及家属、当班护士院感护士

三、针刺伤经过介绍

夜班过程中，护士在为患者注射完胰岛素后，将胰岛素针头与笔芯旋转分离准备丢弃时，由于与病人一直在沟通，加上环境不够明亮，导致胰岛素针头刺入手指皮肤并出血。

四、根本原因分析

日期

时间

事情

21:50

病人主诉注射睡前胰岛素

21:53

遵医嘱准备好用物至床旁准备注

该用户很懒，什么也没介绍

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