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口腔黏膜状况

口腔黏膜状况体检表

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题项描述结果

1.口腔疼痛是否有口腔疼痛或不适的感觉是／否

描述：___________________

2.口腔溃疡是否有嘴里出现溃疡的情况是／否

描述：___________________

3.口腔出血是否有牙龈或其他地方出血是／否

描述：___________________

4.牙齿问题是否有牙齿出现问题如脱落、松动等是／否

描述：___________________

5.口腔异味是否有口腔异味感觉是／否

描述：___________________

6.口腔干燥是否有口腔干燥的感觉是／否

描述：___________________

7.口腔溢涎是否有口腔过多分泌液的感觉是／否

描述：___________________

8.口腔肿胀口腔是否有明显肿胀感觉是／否

描述：___________________

9.口腔颜色口腔黏膜颜色是否正常是／否

描述：___________________

10.口腔有病史是否有舌癌、口腔癌等病史是／否

描述：___________________

11.吸烟饮酒是否有吸烟和饮酒习惯是／否

描述：___________________

12.其他症状是否有其他口腔相关症状是／否

描述：___________________

备注：_______________________________________________

请注意：

1.以上问题如有多项适用，请详细描述每个症状的情况。

2.若有其他需要补充的信息，请在备注栏描述。

3.实际检查结果应由相关专业医生根据你的描述和体检情况进行判断和诊断。

4.如有需要，请及时就医并咨询专业医生的建议。

感谢您的填写，我们将为您保密并按照相关法律和规定妥善处理您的个人信息。如有需要，我们将联系您进一步了解情况。

审稿人签名：__________日期：____________