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口腔细菌检查
口腔细菌检查体检表格
个人信息：
姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
联系电话：____________________
身份证号码：____________________
家庭住址：____________________
主要症状：
1.蛀牙：____________________
2.牙龈出血：____________________
3.口腔异味：____________________
4.口臭：____________________
日常生活习惯：
1.刷牙次数：____________________
2.使用牙线或牙缝刷：____________________
3.吸烟史：____________________
4.饮食习惯：____________________
口腔状况：
1.牙齿龋齿个数：____________________
2.牙齿拥挤情况：____________________
3.牙周炎：____________________
4.牙齿敏感：____________________
5.牙龈炎：____________________
其他检查项目：
1.牙菌斑指数：____________________
2.牙结石指数：____________________
3.牙周袋深度：____________________
4.牙周袋出血指数：____________________
检查结果与评估：
1.牙菌斑指数结果：____________________
评估：（根据结果判断牙菌斑的严重程度，如低、中、高）
2.牙结石指数结果：____________________
评估：（根据结果判断牙结石的严重程度，如低、中、高）
3.牙周袋深度结果：____________________
评估：（根据结果判断牙周袋深度的严重程度，如低、中、高）
4.牙周袋出血指数结果：____________________
评估：（根据结果判断牙周袋出血的严重程度，如低、中、高）
建议与治疗方案：
1.刷牙建议：____________________
2.使用牙线或牙缝刷建议：____________________
3.口腔卫生习惯建议：____________________
4.蛀牙治疗建议：____________________
5.牙周炎治疗建议：____________________
6.牙齿拥挤治疗建议：____________________
7.牙齿敏感治疗建议：____________________
8.牙龈炎治疗建议：____________________
备注：____________________
请以上信息务必填写准确，以确保准确评估您的口腔细菌检查结果。如有需要，请咨询医生。
注意事项：
1.请勿在填写表格过程中提供虚假信息。
2.如您有其他口腔症状或就诊需求，请告知医生。
3.本表格仅作为评估与建议的参考，具体治疗方案请咨询医生。
感谢您的合作！
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