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口腔咽喉检查

口腔咽喉检查体检表格

个人信息：

姓名：___________________性别：___________________

年龄：___________________身高：___________________cm

体重：___________________kg血型：___________________

联系电话：___________________电子邮箱：___________________

检查日期：___________________检查医生：___________________

口腔检查：

1.牙齿：

a.口腔卫生情况：（清洁度评分）

□优秀（0-1）□良好（2-3）□一般（4-5）□不佳（5）

b.牙齿数目：

上牙齿：___________________下牙齿：___________________

c.牙齿状态：

□正常□蛀牙□缺失□斑牙□龋齿

2.口腔黏膜：

a.口腔黏膜状况：

□正常□溃疡□色素沉着□肿胀□红肿

b.口腔黏膜颜色：

□正常（粉红色）□异常（白色、红色等）

c.口腔异味：

□有□无

3.唇部情况：

a.唇部颜色：

□正常（红润）□异常（发紫、发白等）

b.唇裂情况：

□有□无

咽喉检查：

4.咽部情况：

a.咽部颜色：

□正常（粉红色）□异常（红色、白色等）

b.咽结膜情况：

□正常□充血□肿胀

c.扁桃体情况：

□正常□肿大□化脓□缺失

5.喉部情况：

a.声音：

□正常□嘶哑□响亮

b.喉痛症状：

□有□无

c.喉部黏膜状况：

□正常□红肿□干燥

d.裸眼喉镜检查：

□正常□异常（请填写异常情况）：___________________

其他问题：

6.吞咽困难：

□有□无

7.呼吸困难：

□有□无

8.嘴唇干燥：

□有□无

9.口臭：

□有□无

备注：_____________________________________________________________

本表格仅用于基本的口腔咽喉检查，请配合医生的具体要求完成相关检查。

请在完成回复后妥善保存电子或纸质档案，以供日后参考。

感谢您的配合与支持！如有疑问或需要进一步检查，请及时咨询您的医生。