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类风湿性关节炎患者护理查房讲解

一、查房主题

类风湿性关节炎（RA）患者的疼痛管理、关节功能保护与康复护理

二、病例介绍（典型病例）

1.基本信息

患者信息：女性，52岁，主诉“多关节肿痛、活动受限3年，加重1周”，以“类风湿性关节炎（活动期）”收入院。

既往史：确诊RA3年，长期口服“甲氨蝶呤（10mg/周）+塞来昔布（200mg/日）”，近1周因劳累后出现双手掌指关节、近端指间关节及双膝关节肿痛加重，晨起僵硬时间延长至2小时，影响穿衣、进食。

2.入院评估关键数据

评估项目

结果

评估工具/依据

疾病活动度

DAS28评分5.8分（活动期：DAS28＞5.1）

DAS28疾病活动度评分（含血沉、关节压痛数）

疼痛情况

双手掌指关节NRS疼痛评分6分，双膝关节NRS评分5分，夜间因疼痛影响睡眠（入睡延迟1小时）

NRS数字疼痛评分量表

关节功能

双手掌指关节屈曲受限（掌指关节屈曲度：右手60°、左手55°，正常≥90°）；双膝关节下蹲困难（仅能屈膝45°）

关节活动度测量尺

生活自理能力

Barthel指数评分65分（中度依赖：进食需辅助，穿衣需帮助，如厕需扶手支撑）

Barthel指数评定量表

心理状态

焦虑自评量表（SAS）评分58分（中度焦虑：担心关节畸形加重、影响工作与生活）

SAS焦虑自评量表

实验室检查

血沉（ESR）65mm/h（正常＜20mm/h），C反应蛋白（CRP）48mg/L（正常＜10mg/L），类风湿因子（RF）1:160（阳性）

临床实验室检测标准

三、护理评估（多维度聚焦RA核心问题）

1.生理功能评估

（1）疼痛与僵硬评估

疼痛特点：对称性多关节疼痛（双手小关节为主，伴膝关节牵涉痛），活动后疼痛稍缓解，夜间静息痛明显（NRS5-6分）；

晨僵情况：晨起双手关节僵硬，需温水泡手10分钟后才能缓慢活动，僵硬持续时间＞1小时（RA活动期典型表现）。

（2）关节功能与皮肤评估

关节畸形：双手第2、3掌指关节呈“天鹅颈”样畸形（早期），双膝关节无明显畸形，但肿胀（膝关节周径：右侧38cm、左侧37cm，正常34cm）；

皮肤状况：关节周围皮肤温度升高（双手掌指关节皮温37.8℃，正常36.5℃），无破损、压疮，但因长期关节活动受限，左手虎口处皮肤轻度干燥、脱屑。

（3）用药与治疗耐受性

当前用药：入院后调整方案为“甲氨蝶呤10mg/周+阿达木单抗40mg/2周（皮下注射）+依托考昔60mg/日（餐后服用）”；

药物反应：既往服用塞来昔布时出现轻度胃部不适（餐后服用可缓解），无皮疹、肝肾功能异常史。

2.心理与社会评估

心理状态：患者为企业会计，担心疾病进展导致关节畸形加重、无法工作，入院后情绪焦虑，频繁询问“会不会残疾”，睡眠质量差（每晚睡眠时间＜5小时）；

家庭支持：配偶可提供生活照顾，但对RA疾病知识了解不足（如不知如何协助患者进行关节保护）；

经济负担：生物制剂（阿达木单抗）费用较高，担心长期治疗的经济压力。

四、护理诊断（按优先顺序排序）

慢性疼痛（双手掌指关节、双膝关节）：与关节滑膜炎症、关节腔积液有关（NRS5-6分）；

躯体活动障碍：与关节疼痛、僵硬、活动受限有关（Barthel指数65分，中度依赖）；

焦虑：与疾病反复发作、担心关节畸形及预后有关（SAS58分）；

知识缺乏：与患者及家属对RA药物副作用观察、关节保护方法了解不足有关；

潜在并发症：骨质疏松（RA长期炎症易致骨量丢失）、药物性肝损伤（甲氨蝶呤副作用）、皮肤完整性受损（关节活动受限致局部皮肤受压）。

五、护理措施（分维度落实，含康复协同）

1.疼痛管理（核心优先）

（1）药物护理（精准执行与副作用监测）

用药指导：

依托考昔（60mg/日）：餐后30分钟服用，避免空腹刺激胃黏膜，告知患者“若出现胃痛、黑便需立即告知”；

阿达木单抗皮下注射：协助护士在腹部（避开脐周2cm）注射，注射后按压5分钟，观察24小时内注射部位有无红肿、硬结（若出现直径＞2cm红肿，用冷敷15分钟缓解）；

甲氨蝶呤（10mg/周，每周四服用）：服用后第2天口服“叶酸5mg”减轻骨髓抑制，每周监测血常规（重点看白细胞、血小板），每2周监测肝肾功能。

非药物镇痛：

物理因子治疗（结合康复规范）：每日上午用红外线照射双手掌指关节（距离30-40cm，时间15分钟），下午用温水浴（水温38-40℃）浸泡双手10分钟，促进血液循环、缓解僵硬；

体位护理：休息时抬高双下肢（垫软枕，膝关节屈曲15°），避免关节长时间受