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肺栓塞诊治指南

肺栓塞的诊断

临床表现

肺栓塞的症状和体征缺乏特异性。常见症状包括呼吸困难，多为突然发作，活动后明显加重，严重程度与栓塞范围有关；胸痛，可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；咯血，一般为少量咯血，大咯血少见；晕厥，可为肺栓塞的首发或唯一症状，提示可能存在大块肺栓塞导致心输出量急剧下降；咳嗽，多为干咳或伴有少量白痰。体征方面，可出现呼吸急促，是最常见的体征之一；发绀，提示缺氧；颈静脉充盈或怒张，反映右心压力升高；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂等。

危险因素评估

详细询问患者的危险因素对于肺栓塞的诊断至关重要。常见的危险因素包括原发性危险因素和继发性危险因素。原发性危险因素多与遗传相关，如因子VLeiden突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。继发性危险因素则更为常见，包括骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、妊娠及产褥期、长期卧床、肥胖、高龄等。对于存在多个危险因素的患者，应高度警惕肺栓塞的发生。

实验室检查

1.D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物。急性肺栓塞时，因血栓形成并激活纤溶系统，D-二聚体水平升高。但D-二聚体升高并非肺栓塞所特有，在感染、肿瘤、创伤、手术等多种情况下均可升高。因此，D-二聚体主要用于排除诊断，对于低度可疑肺栓塞的患者，如D-二聚体水平正常，基本可排除肺栓塞。目前常用的检测方法为酶联免疫吸附法（ELISA），临界值一般设定为500μg/L。

2.动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。但部分患者血气分析可正常，因此血气分析正常不能排除肺栓塞。

影像学检查

1.胸部X线平片：多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为肺部浸润影、肺不张、胸腔积液、肺动脉段突出、右下肺动脉干增宽或截断征等。胸部X线平片主要用于排除其他肺部疾病。

2.心电图：大多数患者可出现心电图异常，但无特异性。最常见的表现为窦性心动过速，部分患者可出现SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置）、右束支传导阻滞、肺型P波等。动态观察心电图变化对于诊断有一定帮助。

3.超声心动图：对于疑似肺栓塞的患者，超声心动图可作为重要的初步检查手段。它可以直接观察到右心大小、形态和功能的改变，评估右心室压力和肺动脉压力。在某些情况下，还可发现肺动脉内的血栓。对于大块肺栓塞，超声心动图可显示右心室扩大、室壁运动减弱、三尖瓣反流等右心功能不全的表现。此外，超声心动图还可排除其他心脏疾病，如急性心肌梗死、心肌病等。

4.CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断肺栓塞的重要方法之一。它可以清晰地显示肺动脉内的血栓部位、形态、范围及血管阻塞的程度。CTPA具有较高的敏感性和特异性，能够发现段以上肺动脉内的血栓。对于疑似肺栓塞的患者，如条件允许，应首选CTPA检查。在进行CTPA检查前，应评估患者的肾功能和碘过敏史，对于肾功能不全或碘过敏的患者，应谨慎使用。

5.磁共振肺动脉造影（MRPA）：对肺栓塞的诊断有一定价值，尤其适用于对碘造影剂过敏或肾功能不全的患者。但MRPA检查时间较长，费用较高，且对设备和技术要求较高，目前应用不如CTPA广泛。

6.放射性核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）：是诊断肺栓塞的重要方法之一。典型的表现为通气正常而灌注缺损，即V/Q不匹配。V/Q扫描对于诊断亚段以下肺栓塞有一定优势。根据V/Q扫描结果，可将其分为高度可能、中度可能、低度可能和正常四类。高度可能的V/Q扫描结果结合临床症状和体征，诊断肺栓塞的特异性较高；而低度可能或正常的V/Q扫描结果，基本可排除肺栓塞。

诊断流程

对于疑似肺栓塞的患者，应首先进行临床可能性评估，常用的评估方法有Wells评分和Geneva评分。根据临床可能性评估结果，结合D-二聚体检测，决定是否进一步进行影像学检查。对于临床可能性低且D-二聚体正常的患者，可基本排除肺栓塞；对于临床可能性高或D-二聚体升高的患者，应进一步行CTPA或V/Q扫描等影像学检查以明确诊断。

肺栓塞的治疗

一般治疗

患者应绝对卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以防止栓子再次脱落。给予吸氧，纠正低氧血症。对于有胸痛的患者，可适当使用止痛药物。同时，应密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，以及心电图和动脉血气分析的变化。

呼吸循环支持治疗

1.呼吸支持：对于低氧血症患者，可根据病情给予鼻导管或面罩吸氧。如经吸氧后仍不能纠正低氧血症，或出现呼吸衰竭，可考虑无创通气或有创机械通气。在机械通气过程中，应注意避免气道压力过高，以免加重右心负担。

2.循环支持：对于出现低血压或休克的患者，应给予补液、血管活性药物等治疗，以维持血压稳