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肝硬化诊疗指南2025版

一、肝硬化的定义与流行病学

肝硬化是一种由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病终末阶段。其病理特征为肝细胞广泛坏死，残存肝细胞结节性再生，结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。

在全球范围内，肝硬化是一个严重的公共卫生问题。据统计，每年因肝硬化相关并发症死亡的人数众多。在我国，乙型肝炎病毒（HBV）感染曾经是导致肝硬化的主要原因，随着乙肝疫苗的广泛接种和抗病毒治疗的普及，其比例有所下降，但酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等因素导致的肝硬化比例呈上升趋势。

二、病因与发病机制

（一）病因

1.病毒性肝炎：HBV和丙型肝炎病毒（HCV）感染是导致肝硬化的重要原因。HBV感染可通过持续的病毒复制、免疫介导的肝细胞损伤等机制逐渐发展为肝硬化。HCV感染慢性化率较高，长期的炎症反应可促使肝纤维化进展为肝硬化。

2.酒精性肝病：长期大量饮酒是酒精性肝硬化的主要病因。酒精及其代谢产物乙醛对肝细胞具有直接毒性作用，可引起肝细胞脂肪变性、坏死和炎症反应，进而导致肝纤维化和肝硬化。

3.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：随着肥胖、糖尿病等代谢综合征的流行，NAFLD已成为全球最常见的肝脏疾病之一。其发病机制与胰岛素抵抗、氧化应激、脂质过氧化等因素有关，部分患者可进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），进而发展为肝硬化。

4.自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）等。自身免疫反应攻击肝细胞或胆管细胞，导致肝细胞损伤和胆管破坏，长期可发展为肝硬化。

5.遗传代谢性疾病：如肝豆状核变性、血色病等。肝豆状核变性是由于铜代谢障碍，铜在肝脏等组织中沉积，导致肝细胞损伤和纤维化。血色病则是由于铁代谢异常，铁在肝脏等器官中过度沉积，引起肝细胞损伤和肝硬化。

6.药物或毒物：某些药物如异烟肼、甲基多巴等，以及长期接触四氯化碳、磷等毒物，可引起药物性肝病或中毒性肝病，若未及时治疗，可进展为肝硬化。

（二）发病机制

肝硬化的发病机制主要涉及肝细胞损伤、肝星状细胞激活、细胞外基质（ECM）合成与降解失衡等过程。当肝脏受到各种病因的刺激时，肝细胞发生坏死和凋亡，释放多种细胞因子和炎症介质，激活肝星状细胞。激活的肝星状细胞转化为肌成纤维细胞样细胞，合成大量的ECM，如胶原蛋白、纤维连接蛋白等。同时，ECM的降解减少，导致ECM在肝脏内过度沉积，形成肝纤维化。随着病情进展，肝纤维化进一步发展，肝小叶结构破坏，假小叶形成，最终导致肝硬化。

三、临床表现

（一）代偿期肝硬化

大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及助消化药物可缓解。肝脏可轻度肿大，质地偏硬，脾可轻度肿大，肝功能检查正常或轻度异常。

（二）失代偿期肝硬化

1.肝功能减退的表现

-全身症状：一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。

-消化道症状：食欲明显减退，进食后即感上腹不适和饱胀，恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍，晚期可出现中毒性鼓肠。

-出血倾向及贫血：常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。患者常有不同程度的贫血，与营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等因素有关。

-内分泌紊乱：主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性患者有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，后者作用于集合管，使水的重吸收增加。水钠潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要促进作用。

2.门静脉高压症的表现

-脾大：脾脏因长期淤血而肿大，多为轻、中度肿大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢进，表现为白细胞、血小板和红细胞计数减少。

-侧支循环建立和开放：门静脉压力增高，超过200mmH?O时，正常消化器官和脾的回心血液流经肝脏受阻，导致门静脉系统与腔静脉之间建立侧支循环。主要的侧支循环有食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张等。食管胃底静脉曲张破裂出血是