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2025ACC/AHA急性冠脉综合征（ACS）指南解读

一、引言

急性冠脉综合征（ACS）作为心血管领域的危急重症，一直是临床关注的焦点。2025年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）联合多个学会发布的急性冠脉综合征患者管理指南，整合了自2013年以来的新证据，对ACS患者的管理提出了一系列更新建议，旨在进一步优化临床实践，改善患者预后。本文将对该指南的关键内容进行详细解读。

二、ACS的定义与分类

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。其发病机制核心在于冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定，出现破裂或糜烂，进而引发血栓形成，导致心肌供血急剧减少或中断。STEMI通常是由于冠状动脉完全闭塞，心电图表现为ST段抬高；NSTEMI则是冠状动脉未完全闭塞，但存在严重狭窄和血栓形成，心电图无ST段抬高；UA患者虽无心肌坏死，但冠状动脉存在严重的不稳定病变，表现为静息或低运动量时发作的心绞痛。准确区分ACS的类型对于后续治疗策略的选择至关重要。

三、初始评估与管理

（一）院前评估

对于疑似ACS患者，快速准确的院前评估是救治的关键第一步。指南强调，在首次医疗接触（FMC）后10分钟内，务必迅速获取并解读12导联心电图，这对于识别STEMI患者尤为重要，因为STEMI患者需要争分夺秒地进行再灌注治疗。若初始心电图无法明确诊断，但临床高度怀疑ACS，应进行连续心电图检查，特别是当症状持续或临床状况恶化时，连续监测有助于捕捉潜在的缺血性变化。对于疑似STEMI的患者，通过紧急医疗服务（EMS）转运至能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院进行直接PCI（PPCI）是推荐做法，目标是将FMC至首次设备激活时间控制在不超过90分钟，以最大程度挽救濒死心肌，减少心肌损伤范围。

（二）院内初始评估

患者到达医院后，需在10分钟内再次获取并解读心电图。同时，对于疑似ACS的患者，尽快测量心肌肌钙蛋白（cTn）是必不可少的环节，优选使用高敏cTn（hs-cTn）检测。hs-cTn检测具有更高的敏感性和特异性，能够更早、更准确地检测出心肌损伤。若初始hs-cTn或cTn无法诊断，建议在首次采样后1-2小时（hs-cTn）或3-6小时（常规cTn）进行重复测量，以避免漏诊或误诊。此外，还应全面评估患者的症状、体征、病史等，综合判断病情，进行危险分层。

四、药物治疗

（一）双联抗血小板治疗（DAPT）

对于所有ACS患者，指南强烈推荐在阿司匹林基础上联合P2Y12受体抑制剂，以有效减少主要不良心血管事件（MACE），这一推荐级别为I类A级。在P2Y12受体抑制剂的选择上，对于接受PCI的NSTE-ACS患者和STEMI患者，指南建议优先选择替格瑞洛或普拉格雷，而非氯吡格雷（I类B-R）。替格瑞洛和普拉格雷具有更强的抗血小板作用，能更有效地降低缺血事件风险。对于出血风险低的患者，建议出院后至少使用DAPT12个月；而对于出血风险较高的患者，则需要更加谨慎地权衡缺血与出血风险，制定个体化的治疗策略，如缩短DAPT疗程、选择出血风险较低的药物组合等。

（二）抗凝治疗

在抗凝治疗方面，普通肝素（UFH）或依诺肝素为NSTE-ACS上游抗凝治疗的首选（I类B-R）。UFH和依诺肝素能够有效抑制血栓形成，降低心血管事件风险。对于接受PCI的STEMI患者，比伐芦定可作为UFH的替代方案，以减少死亡和出血（I类B-R）。比伐芦定具有抗凝效果确切、出血风险低等优点，在特定患者中具有良好的应用前景。在使用抗凝药物过程中，需要密切监测患者的凝血功能和出血情况，及时调整药物剂量。

（三）降脂治疗

积极的降脂治疗是ACS管理的重要基石。指南建议所有ACS患者使用高强度他汀类药物，以降低MACE风险（I类A级推荐）。高强度他汀治疗能够显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，稳定粥样斑块，减少心血管事件的发生。对于已使用最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C仍未达标的患者，或他汀类药物不耐受的ACS患者，推荐添加非他汀类降脂药物，如依折麦布、依洛尤单抗、阿利洛单抗、英克利司兰或倍螺达酸等，以进一步降低MACE风险（I类A级推荐）。这些非他汀类降脂药物通过不同机制发挥降脂作用，与他汀类药物联合使用可实现更有效的血脂控制。指南还推荐在启动或调整降脂治疗4-8周后检查空腹血脂水平，以评估疗效或依从性（I类C-LD推荐），以便及时调整治疗方案。

（四）其他辅助治疗

1.?β受体阻滞剂：对于无禁忌证的ACS患者，早期（24小时）启动口服β受体阻滞剂治疗，可有效降低再梗死和室性心律失常的发生