2025年两癌筛查项目问卷.docx

2025年两癌筛查项目问卷

1.您的年龄是：

□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60岁及以上

2.您的户籍类型是：

□城镇户籍□农村户籍□其他（请注明：________）

3.您的最高受教育程度是：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上

4.您的职业类型是：

□全职上班族□自由职业/个体经营□务农□学生□退休□无业/待业□其他（请注明：________）

5.您的家庭年总收入（以家庭常住人口计算）约为：

□5万元及以下□5万-10万元□10万-20万元□20万-30万元□30万元以上

6.您目前的医保类型是：

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□商业医疗保险□无医保□其他（请注明：________）

7.您是否已婚（含同居）？

□是□否

8.您日常饮食中，新鲜蔬菜（叶菜、根茎类等）的摄入频率是：

□几乎每天吃（≥5天/周）□每周3-4天□每周1-2天□很少吃（≤0-1天/周）

9.您日常饮食中，加工食品（如火腿、香肠、腌制品等）的摄入频率是：

□几乎每天吃（≥5天/周）□每周3-4天□每周1-2天□很少吃（≤0-1天/周）

10.您每周进行中高强度运动（如快走、慢跑、游泳等，每次≥30分钟）的频率是：

□5天及以上□3-4天□1-2天□几乎不运动

11.您是否有吸烟习惯（包括主动吸烟和被动吸烟）？

□从不吸烟且无被动吸烟□偶尔被动吸烟（每月≤2次）□经常被动吸烟（每月≥3次）□主动吸烟（每天≥1支）

12.您是否有饮酒习惯（每周≥1次，每次≥100ml酒精类饮品）？

□从不饮酒□偶尔饮酒（每月≤2次）□经常饮酒（每月≥3次）

13.您平均每天的睡眠时间约为：

□≤6小时□7-8小时□9-10小时□≥11小时

14.您最近3个月的睡眠质量如何？

□很好（入睡快、无夜醒、醒后精力充沛）□较好（偶尔失眠或夜醒）□一般（经常失眠或夜醒，影响次日状态）□较差（长期失眠，需药物辅助）

15.您最近3个月的主要压力来源是（可多选）：

□工作/学习□经济负担□家庭关系□健康问题□其他（请注明：________）

16.您是否曾被诊断患有以下乳腺相关疾病（可多选）？

□乳腺增生□乳腺纤维腺瘤□乳腺炎□乳腺癌（已治愈/治疗中）□无相关疾病□其他（请注明：________）

17.您是否曾被诊断患有以下宫颈相关疾病（可多选）？

□宫颈炎□宫颈上皮内瘤变（CIN）□HPV感染（具体型别：________）□宫颈癌（已治愈/治疗中）□无相关疾病□其他（请注明：________）

18.您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有乳腺癌或宫颈癌病史？

□无□有乳腺癌病史□有宫颈癌病史□两者均有

19.您是否曾主动进行过以下乳腺癌筛查项目（可多选）？

□乳腺触诊（医生手检）□乳腺B超□乳腺钼靶（X线）□乳腺MRI□从未筛查过

20.您是否曾主动进行过以下宫颈癌筛查项目（可多选）？

□妇科常规检查（医生手检）□宫颈脱落细胞检查（TCT/LCT）□HPV检测□阴道镜检查□从未筛查过

21.您最近一次乳腺癌筛查的时间是：

□2023年及以前□2024年□2025年（具体月份：________）□从未筛查过

22.您最近一次宫颈癌筛查的时间是：

□2023年及以前□2024年□2025年（具体月份：________）□从未筛查过

23.您对“两癌筛查”（乳腺癌、宫颈癌筛查）的了解程度是：

□完全不了解□听说过但不清楚具体内容□了解部分项目（如知道HPV检测或乳腺B超）□非常了解（能说出筛查年龄、项目、周期等）

24.您认为定期进行两癌筛查的重要性如何？

□完全不重要□不太重要□一般□重要□非常重要

25.您获取两癌筛查相关信息的主要渠道是（可多选）：

□社区/村卫生室宣传□医院/诊所告知□社交媒体（微信、抖音等）□电视/广播□家人朋友分享□从未获取过相关信息

26.您未参加两癌筛查的主要原因是（可多选，若已参加过筛查请跳过此题）：

□认为自己健康，没必要筛查□担心检查费用高□没有时间□对检查流程不了解□害羞/担心隐私泄露□不知道筛查地点□其他（请注明：________）

27.您未来1年内主动参与两癌筛查的意愿是：

□完全不愿意□不太愿意□不确定□愿意□非常愿意