机械通气临床思维.pptxVIP

机械通气的临床思维复旦大学中山医院肺科朱蕾

机械通气的作用改善通气？改善换气？缓解呼吸肌疲劳？改善呼吸道分泌物引流？

诱发肺损伤？01.增大肺循环阻力，减少回心血流量，抑制心功能？02.机械通气副作用

01改善气体交换？02维持生命，为原发病的治疗提供时机？机械通气的目的

正常肺通气

P－V曲线FRCCOPDAsthmaNALIUIPLIPPEEPiPV

压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少12345是自主呼吸和机械通气的适宜部位陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量陡直段的特性

高位平坦段的特性压力和容积的变化呈平坦的反抛物线关系容积轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气

相当于控制通气的Pplat35cmH2O跨肺压35～50cmH2O相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg肺容积的85～90％UIP的位置

人工气道机械通气是否发生MV相关性肺损伤的转折点是否发生MV显著抑制循环功能的转折点面罩机械通气是否显著增加动态死腔的转折点是否容易漏气的转折点是否胃涨气的转折点限制机械通气平台压的最高点UIP的意义

TLC=5000mlUIP=5000×90%=4500mlFRC=5000×40%=2000mlUIP-FRC=2500m常肺陡直段的容量

两段一点陡直段、高位平坦段和高位拐点陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEPPEEP=3~5cmH2O正常肺P-V曲线的特点

阻塞性肺疾病通气

01肺组织过度充气02气道陷闭COPD病理改变的主要特点

FRC01COPD02N03UIP04PEEPi05COPDP－V曲线

压力不变容积增大COPD高位拐点的特点

存在PEEPi气道阻力显著增加容积67%TLCCOPD呼吸衰竭患者FRC的特点

两段一点02存在PEEPi01陡直段的容积显著减小COPDP-V曲线的特点

肺组织过度充气气道阻塞Asthma病理改变的主要特点

FRC01.Asthma01.N01.UIP01.PEEPi01.AsthmaP－V曲线

P1压力不变P2容积不变Asthma高位拐点的特点

Asthma呼吸衰竭患者FRC的特点存在高水平PEEPi贰容积67%TLC壹气道阻力显著增加叁

陡直段的容积显著减小22%存在较高PEEPi40%两段一点AsthmaP-V曲线的特点

肺泡内压分布不均肺泡内气体分布不均呼吸困难、三凹征、呼吸功增加人机同步不良气道陷闭或阻塞的效应

气流的产生与胸腔负压的变化几乎同步01胸腔负压02吸呼气流03正常人自主呼吸的同步

健康人平静呼吸时的压力变化01(气道取中间部位)02胸腔压力下降1.5cmH2O03肺泡压力下降1cmH2O04气道压力下降0.5cmH2O05

BDAC气流的产生明显落后于胸腔负压的下降吸呼气流胸腔负压同步时间气流阻塞患者自主呼吸时的同步

气道阻塞时自主呼吸的压力变化

(PEEPi5cmH2O)肺泡压力下降10cmH2O胸腔压力下降15cmH2O气道压力下降5cmH2O

呼吸肌做功增加

人机同步不良额外呼吸功＝0额外同步时间＝0正常：PEEPi＝0额外呼吸功0额外同步时间0陷闭或阻塞：PEEPi0

下游气道等压点上游气道肺泡02PEEPi=1004气道陷闭气道阻塞01下游气道阻塞区上游气道肺泡03PEEPi=1005PEEPi的产生机制和处理

选择PEEP?PEEPiPEEP＝PEEPi01额外呼吸功＝002额外同步时间＝003不增加肺组织过度充气04避免用力呼气延迟陷闭时间05改善手段－对抗陷闭

增加PEEP＝增加阻力不一定能降低呼吸功和改善同步加重肺过度充气降低PEEPi减慢呼吸频率延长吸呼气时间比降低潮气量降低呼吸功和改善同步12345避免呼气用力避免气道进一步受压缩窄改善肺过度充气改善手段－减轻阻塞

气道陷闭50%~85%01气道阻塞15％~50%02COPD患者PEEPi形成的机理

TLC=5500mlFRC5500×67%3700mlUIP=5000mlUIP-FRC1300ml重者仅300~400mlCOPD呼吸衰竭患者陡直段的容积

COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300～400ml1初始通气小VT或低压力、适当增快RR控制高压2FRC下降后逐渐变深、变慢3FRC位置出现PEEPi初始改变呼吸形式稳定后PEEP对抗4PEE