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功能性自伤行为评估量表（FASM）Lloyd

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功能性自伤行为评估量表

“接下来我会询问一些关于您自伤行为的问题，请根据实际情况如实回答。所有信息仅用于专业评估，我们会严格保密。如果过程中感到不适，可以随时暂停。

A:自伤方式：

引导语：在过去的一年中，你是否做过以下故意伤害自己的行为，如有请在对应条目选择“有”，并在频率选项填写（次数），在是否接受过治疗选项填写“是”或“否”。假如没有该项自伤行为，请选择“无”?，频率及是否接受过治疗选项不需填写。

*接受过治疗：特指因为自伤而接受的比如缝针或需到医疗机构处理的治疗。[矩阵多选题]?*

无

有

多少次？（频率）

接受过治疗

1.故意割