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老年痴呆病评估

老年痴呆病评估体检表格

1.基本信息

姓名：_______________

年龄：_______________

性别：_______________

电话：_______________

2.生活方式评估

a)饮食习惯：（可多选）

-[]偏食/食量不足

-[]暴饮暴食/过量饮食

-[]偏向垃圾食品

-[]饮食均衡、营养丰富

b)运动情况：（可多选）

-[]懒散、缺乏运动

-[]运动不规律

-[]经常参与体育运动活动

-[]保持适度的日常体育锻炼

c)作息规律度：（可多选）

-[]经常熬夜

-[]就寝和起床时间不规律

-[]保持固定的作息时间

-[]养成良好的作息习惯

3.家族病史

-[]有老年痴呆病家族史

-[]无老年痴呆病家族史

4.记忆力和认知评估

a)最近记忆能力：（可多选）

-[]记忆力明显减退

-[]偶尔出现记忆问题

-[]记忆力保持良好

-[]没有明显的记忆问题

b)方向感和定向力评估：（可多选）

-[]经常迷路或者迷失方向

-[]偶尔感到方向感混乱

-[]保持良好的方向感

-[]没有丢失方向的问题

c)语言能力评估：（可多选）

-[]经常找不到正确的词汇

-[]偶尔出现语言表达问题

-[]语言表达能力良好

-[]没有明显的语言障碍

d)抽象思维和解决问题能力评估：（可多选）

-[]抽象思维明显下降

-[]偶尔出现解决问题困难

-[]保持良好的抽象思维和解决问题能力

-[]没有明显的认知问题

5.情绪和行为评估

a)情绪稳定性：（可多选）

-[]经常出现情绪波动

-[]偶尔情绪不稳定

-[]情绪稳定

-[]情绪持续平稳

b)社交能力：（可多选）

-[]出现社交退缩

-[]偶尔出现社交不适感

-[]保持较好的社交互动

-[]社交能力良好

c)日常活动能力评估：（可多选）

-[]日常能力明显下降

-[]偶尔出现日常活动失误

-[]保持独立完成日常活动

-[]日常活动能力良好

6.其他评估

a)睡眠质量评估：（可多选）

-[]失眠或过多睡眠

-[]偶尔出现睡眠问题

-[]睡眠质量良好

-[]没有明显的睡眠问题

b)注意力评估：（可多选）

-[]注意力不集中

-[]偶尔出现注意力问题

-[]注意力集中能力良好

-[]没有明显的注意力问题

c)其他症状评估：（可填写）

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7.医生评价：

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以上为老年痴呆病评估的体检表格，准确填写每个项目的相关信息，有助于医生对患者进行有效的评估和诊断。请您根据实际情况认真填写，并将填写好的表格交给医生进行进一步分析和建议。