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老年痴呆筛查

老年痴呆筛查体检表格

受检者信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

常住地址：

检查日期：

医生签字：

一、个人基本情况

1.是否存在家族遗传性老年痴呆病例或相关疾病史？（是/否）

2.年龄：

3.文化程度：

4.职业：

5.婚姻状况：

6.其他相关疾病史：

二、症状评估

1.记忆力：（选择一个）

a)正常

b)轻度记忆减退

c)中度记忆减退

d)重度记忆减退

e)无法评估

2.思维能力：（选择一个）

a)正常

b)轻度受损

c)中度受损

d)重度受损

e)无法评估

3.语言表达能力：（选择一个）

a)正常

b)轻度受损

c)中度受损

d)重度受损

e)无法评估

4.空间定向能力：（选择一个）

a)正常

b)轻度受损

c)中度受损

d)重度受损

e)无法评估

5.行为和情绪：（选择一个）

a)正常

b)轻度受损

c)中度受损

d)重度受损

e)无法评估

6.日常生活能力：（选择一个）

a)正常

b)轻度受损

c)中度受损

d)重度受损

e)无法评估

三、病史查询

1.是否有注意力不集中的问题？（是/否）

2.是否经历过突然或渐进的记忆力减退？（是/否）

3.是否经历过语言能力下降、理解力减退？（是/否）

4.是否经历过行为或性格变化？（是/否）

5.是否存在社交退缩或日常生活能力下降？（是/否）

四、生活习惯

1.是否进行适度的体育锻炼？（是/否）

2.是否保持充足的睡眠时间？（是/否）

3.是否有经常参与社交活动？（是/否）

4.是否有良好的饮食习惯？（是/否）

5.是否有保持脑力活跃的兴趣爱好？（是/否）

五、辅助检查

1.神经系统检查结果：

2.影像学检查结果（如CT、MRI等）：

3.实验室检查（如血液、尿液等）：

4.专科检查（如神经科等）：

备注：

以上表格为老年痴呆筛查体检表，旨在评估受检者是否存在老年痴呆的风险及程度。请根据受检者的具体情况进行填写，确保信息准确无误。如有必要，建议在填写表格后进行专家咨询或进一步的医学检查。