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中学生健康卡及安全考试承诺样本

为保障中学生在各类考试期间的身体健康与人身安全，并营造诚信、规范的考试环境，特制定本健康卡及安全考试承诺样本。本样本旨在明确学生健康状况，强化学生安全意识与考试纪律观念，确保考试工作平稳有序进行。

中学生健康卡

学生基本信息

*姓名：_______________性别：_____出生日期：____年__月__日

*班级：_______________学号：_______________

*学校名称：___________________________

健康状况信息

*既往病史：(请在以下选项中勾选，如无则勾选“无”)

*□无重大既往病史□心脏病□哮喘□癫痫

*□高血压□糖尿病□过敏史□其他：_________

*近期健康状况：(考试前一周内)

*□良好，无不适症状

*□有以下不适症状(可多选)：□发热□咳嗽□腹泻□呕吐□头痛□其他：_________(请具体说明)

*□近期曾患传染性疾病(如有，请注明疾病名称及康复情况)：_________________________

*目前用药情况(如有)：:____________________________________________________(请注明药物名称及用途，特别是可能影响精神状态的药物)

*特殊健康需求或注意事项：____________________________________________________

监护人确认

本人已仔细阅读并如实填写上述健康信息，并确保所提供内容真实、准确。如学生在校期间发生与健康相关的紧急情况，同意学校按规定程序进行处理，并授权学校及时联系本人。

*监护人签名:_______________联系电话:_______________(请填写)

*日期:____年__月__日

健康声明

本人（学生）确认上述健康信息真实无误。如因隐瞒健康状况导致意外发生，则相关责任由本人及监护人承担。

*学生签名:_______________

*日期:____年__月__日

(本健康卡有效期至本次考试结束)

本人_________（姓名），系_________（学校）_________（班级）学生，学号_________。为维护考试的公平、公正与严肃性，保障自身及他人在考试期间的安全，我郑重作出如下承诺：*一、遵守考场纪律，诚信应考。我将严格遵守各项考试规则，不携带任何违禁物品进入考场；独立思考，认真答卷，不抄袭、不夹带、不传递纸条、不喧哗、不交头接耳，不参与任何形式的作弊行为。*二、维护考场秩序,服从管理。我将尊重监考老师及考务工作人员,听从其指令和安排。按时到达考场,按指定位置就座。考试结束信号发出后,立即停止答题,按要求整理试卷答题卡待收。*三、注意人身安全,防范意外事故。考试期间,我将注意自身人身安全,不追逐打闹,不攀爬危险物,不进行任何可能危及自身或他人安全的行为。往返考场途中,遵守交通规则,注意交通安全。*四、妥善保管个人财物。我将自行妥善保管好个人考试用品及随身物品,防止丢失或被盗。*五、遵守疫情防控规定(如适用)。我将自觉遵守学校及考试组织单位关于疫情防控的各项要求,如佩戴口罩、配合测温、保持社交距离等。*六、文明应考,保持环境卫生。我将自觉维护考场内的清洁卫生,不随意丢弃杂物。*七、遇突发情况,冷静处置。如在考试期间或往返途中遇到突发身体不适或其他紧急情况,我会第一时间向监考老师、学校工作人员或拨打求助电话报告,并听从指挥,配合处置。

我已认真阅读并充分理解以上承诺内容,知晓违反上述承诺将可能导致取消考试资格、成绩无效等后果,并愿意承担由此产生的一切责任。

承诺人(学生签名):_______________

日期:____年__月__日

班主任/监考老师确认:_______________

使用说明:1.本健康卡及安全考试承诺样本可由学校或相关考试组织单位根据实际情况进行调整和印制。2.健康卡部分应由学生及监护人共同填写,确保信息真实准确,并在规定时间内提交给学校。3.安全考试承诺应由学生本人认真阅读并签名确认,学校可组织学生在考前统一学习并签署。4.学校应妥善保管学生提交的健康卡信息,并对学生的承诺履行情况进行监督。

希望本样本能为保障中学生考试安全、促进诚信考试发挥积极作用。