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人身伤害索赔合同(标准版)

甲方：__________________

乙方：__________________

在自愿平等的基础上，根据《中华人民共和国民法典》等有关规定，就甲方向乙方提出人身伤害索赔事宜协商一致，订立合同如下：

一、事故背景及事实

1、事故发生时间：____年____月____日____时____分。

2、事故发生地点：__________________。

3、事故经过：甲方在乙方工作场所或因乙方责任范围发生意外事件，导致甲方身体受到伤害。具体伤害情况包括但不限于骨折、软组织损伤、内脏损伤等，并由医疗机构出具相关诊断证明。

4、现场目击情况：______________