中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请报名表.docxVIP

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附件1-1河南省中医医术确有专长人员（师承学习人员）

附件1-1

医师资格考核申请报名表

姓名

性别

照片

出生年月

民族

文化程度

政治面貌

健康状况

现从事主要职业

工作单位

家庭地址

通讯地址

邮编

联系电话

户籍所在地

身份证号码

跟师学习地点

跟师学习时间

年月至年月

医术专长

中医药技术方法

近五年

服务人数

治疗病症范围

请在下方横线处抄写：

“本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假、填报错误，个人自行承担后果。”

本人签字：

日期：年月日

县（区）卫生健康委

审核意见：

审核员签字：

审核负责人签字：

单位负责人签字：

（单位公章）

年月日

省辖市卫生健康委

审核意见：

审核员签字：

审核负责人签字：

单位负责人签字：

（单位公章）

年月日

河南省卫生健康委

审核意见：

审核员签字：

审核负责人签字：

单位负责人签字：

（单位公章）

年月日

文化学习

经历

跟师学习

医术及实践

经历

医术专长

综述

（可附页）

回顾性中医医术实践资料（第1例）

姓名

联系电话

地址

实践描述

回顾性中医医术实践资料（第2例）

姓名

联系电话

地址

实践描述

回顾性中医医术实践资料（第3例）

姓名

联系电话

地址

实践描述

回顾性中医医术实践资料（第4例）

姓名

联系电话

地址

实践描述

回顾性中医医术实践资料（第5例）

姓名

联系电话

地址

实践描述

指导老师

基本情况

姓名

性别

民族

工作单位

从事中医临床工作时间

职称

联系电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

临床特长

指导老师意见

签字：

日期：年月日

中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表一

推荐

医师

基本

情况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

工作单位

本人自愿推荐，身份证号，参加年度河南省中医医术确有专长考核，本人对其中医专长学习实践经历熟悉，评估其中医专长疗效确切，符合《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》推荐要求，特此推荐。

根据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》“第三十七条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

推荐

医师

意见

本人已知悉上述推荐需要承担的义务和责任，推荐意见是我本人真实意见的表达，遵守推荐医师相关要求，不进行有偿推荐，若推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受相关处罚条款。

推荐医师签字（按指印）：

年月日

推荐医师所在单位意见

推荐医师系我院职工，经核实，该医师系自愿推荐，非有偿推荐。

推荐医师所在单位盖章

年月日

中医医术确有专长医师考核推荐医师信息表二

推荐

医师

基本

情况

姓名

性别

职称

民族

专业

联系电话

身份证号码

医师资格证书编码

医师执业证书编码

工作单位

本人自愿推荐，身份证号，参加年度河南省中医医术确有专长考核，本人对其中医专长学习实践经历熟悉，评估其中医专长疗效确切，符合《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》推荐要求，特此推荐。

根据《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》“第三十七条推荐中医医术确有专长人员的中医医师、以师承方式学习中医的医术确有专长人员的指导老师，违反本办法有关规定，在推荐中弄虚作假、徇私舞弊的，由县级以上中医药主管部门责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任”。

推荐

医师

意见

本人已知悉上述推荐需要承担的义务和责任，推荐意见是我本人真实意见的表达，遵守推荐医师相关要求，不进行有偿推荐，若推荐内容不实或推荐材料虚假，自愿接受相关处罚条款。

推荐医师签字（按指印）：

年月