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护理安全管理与不良事件案例分享

主要内容一医院基本情况介绍三护理安全管理工具二患者安全国内外现状四我院护理安全管理不良事件的分享五

一、医院基本情况介绍

始建于1950年，是一所集医疗、急救、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等综合医院。

滕州市中心人民医院医院规模在职职工2830余人核定床位2600张年门诊190万人次年住院9.6万人次年手术5余万台次占地面积108亩高铁新院区350亩服务人口300万人重点学科省级重点学科2个省医药重点专业学科2个枣庄市医药重点学科4个滕州市医学重点学科14个

学科优势省护理管理专业委员会委员市护理管理专业委员会主任委员市ICU、急诊、手术专科护士培训基地11所大专院校教学、实习基地全市护士规范化培训基地拥有硕士研究生646人博士研究生7人正高级职称人才80余人副高级职称300余人副高级职称300余人护理人员1310人枣庄市学科带头人13人枣庄市“十大名医”7人枣庄市“十佳护士”2人主任护师10人副主任护师96余人

专科护理细化神经外科、骨科、心胸外科、血液科等根据专科特点进一步细化净化手术室护理肝胆胰中心护理团队眼准分子中心护理团队肾病透析中心护理团队心血管中心护理团队肿瘤中心护理团队血液病中心护理团队消化胃镜中心护理团队脑科中心护理团队人工肝中心护理团队特色护理多样整合护理优势NICU综合ICUEICU血液透析与医院相匹配的医疗护理队伍pICU

层流净化手术室20间、重症监护病床31张层流净化手术室重症监护室

EICU室病床8张、新生儿监护病床30张新生儿（NICU）净化病房EICU护理团队

承办山东省儿科护理学术会、滕州市儿科护理新技术新进展学术会议及枣庄市五官科护理专业委员会会议。成立南丁格尔志愿者服务队，并组织系列服务活动。

二、患者安全国内外现状

病人不安全的病例报告：

美国调查医疗差错事故中，医师占38%，药师占11%，护士占38%，其他人员发生占2%，

与护士相关患者安全的国际趋势---美国12

每年约44,000--98,000的美国人因为医疗行为死亡十大死因第8位（高于乳腺癌，交通事故，艾滋病）国家花费;290-380亿美元/年平均每件不良事件的发生，都会增加6-9个住院日患者安全的国际趋势---美国数据统计：

欧盟联合会：每年8%--12%住院患者由于院方原因受到伤害。澳洲的医疗质量专题调查委员会：每10个患者中就有一个遭受可预防的伤害以及造成与医疗护理相关的不良后果。患者安全的国际趋势

国家卫计委高度重视患者安全问题：2005-2008年“医院管理年活动”核心—患者安全2008年启动“医疗安全不良事件报告系统”2009年医疗质量万里行主题内容—患者安全2011年出台“医疗质量安全事件报告”新规定2011年制定《医疗质量安全警讯》…2011年制定《患者十大安全目标》2015年制定质量安全建设年活动《质量与安全》患者安全---国内关注

护理质量指标基础护理质量指标：针刺、跌倒坠床、压疮、意外事件发生率专科护理质量指标：药液外渗发生率药液相近失误发生率输液反应发生率山东省护理安全要求药液差错发生率

枣庄护理学会护理安全要求

护理安全（不良）事件：是指由于医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害。主要包括：包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，并针对事件进行根因分析、持续改进、效果评价等整改管理工作。概念及类别

各医疗机构发生护理安全（不良）事件，要按流程上报，进行根因分析，并采取有效的持续改进，增强护理质量与患者安全。护理安全（不良）事件的整改包括以下内容：不良事件的经过、原因分析、处理措施、转归、整改措施等效果评价。整改定义及内容

基本要求建立风险防控管理制度，至少包括以下内容风险标识Diagram2Diagram3Diagram2Diagram3风险告知风险评估口报风险上报健康宣教

三、护理安全管理管理工具

质量安全---PDCA?基础6S到精益之路LPPDCADMAIC

概念：根本原因分析（R00tCauscAnalysisRCA）是一种可回溯性失误分析的工具，通过标识问题，分析问题的根本原因，针对根本原因制定可行的预防措施，以达到解决问题和预防问题再次发生的目的。RCA---根因分析0102

RCA是一种可回溯性失误分析的工具RCA可以了解造成不良事件的过程及原因，并改善流程以减少同类事件的发生。分析重点放在整个系统及过程的改善方面，