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互联网医院远程医疗诊断合同

甲方（医疗机构）：

名称：____________________

地址：____________________

法定代表人：____________________

联系方式：____________________

乙方（患者）：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系方式：____________________

鉴于甲方是一家合法注册的医疗机构，具备开展远程医疗诊断的资质和能力；乙方因疾病需要，希望通过甲方提供的远程医疗诊断服务获得诊断结果。为明确双方的权利、义务和责任，经双方友好协商，特订立本合同，以资共同遵守。

第一条远程医疗诊断服务内容

（1）根据乙方提供的病历资料、检查报告等，进行初步诊断；

（2）根据初步诊断结果，提供相应的治疗方案建议；

（3）根据乙方病情变化，提供后续诊断意见。

1.2乙方同意按照甲方的要求，提供真实、完整、准确的病历资料、检查报告等相关信息。

第二条服务期限

2.1本合同自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2.2合同期满前____个月，双方可协商续签本合同。

第三条服务费用及支付方式

3.1甲方提供的远程医疗诊断服务费用为人民币____元。

3.2乙方应在本合同生效之日起____个工作日内，将服务费用一次性支付给甲方。

3.3支付方式：____（如银行转账、现金等）。

第四条双方的权利和义务

4.1甲方权利和义务：

（1）按照本合同约定，为乙方提供远程医疗诊断服务；

（2）对乙方提供的病历资料、检查报告等保密；

（3）在乙方病情变化时，及时提供后续诊断意见。

4.2乙方权利和义务：

（1）按照本合同约定，支付服务费用；

（2）提供真实、完整、准确的病历资料、检查报告等相关信息；

（3）按照甲方提供的治疗方案建议进行治疗。

第五条违约责任

5.1甲方未按照本合同约定提供远程医疗诊断服务的，应向乙方支付违约金，违约金为人民币____元。

5.2乙方未按照本合同约定支付服务费用的，应向甲方支付违约金，违约金为人民币____元。

5.3双方因不可抗力导致合同无法履行的，不承担违约责任。

第六条争议解决

6.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第七条其他

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7.2本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。

甲方（医疗机构）签字（盖章）：____________________

日期：____________________

乙方（患者）签字：____________________

日期：____________________