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重性精神疾病失访(死亡)患者登记表.docVIP

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  • 2025-09-02 发布于广西
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重性精神疾病失访(死亡)患者登记表.doc

    表1-6重性精神疾病失访(死亡)患者登记表

    报告期间：自年月日至年月日

    填报单位：报告人：填报时间：年月日

    患者姓名

    性别

    年龄

    患者编号

    失访原因2

    死亡原因3

    死亡时间（年月日）

    注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。

    2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:①死亡②外出打工③迁居他处④走失⑤连续3次失访⑥其他（请说明）：

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