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泌尿系统功能

体检表格-泌尿系统功能

一、个人信息：

姓名：

年龄：

性别：

身高：

体重：

联系电话：

二、简要健康历史：

1.是否有泌尿系统相关疾病的家族病史？有/无（如有，请具体注明）

2.是否曾患泌尿系统相关疾病？有/无（如有，请具体注明）

3.是否曾进行过泌尿系统手术？有/无（如有，请具体注明）

4.是否正在接受泌尿系统相关治疗？有/无（如有，请具体注明）

三、一般症状：

请在以下症状前方打√，并注明症状持续时间和频率。

1.尿频：√持续时间：______频率：______（次/天）

2.尿急：√持续时间：______频率：______（次/天）

3.尿痛/灼热感：√持续时间：______频率：______（次/天）

4.血尿：√持续时间：______频率：______（次/天）

5.腰背痛：√持续时间：______频率：______（次/天）

备注：如有其他症状，请注明。

四、尿液检查：

请在以下描述前方打√，并附上相应的检查结果。

1.尿液颜色：

-透明：√

-淡黄色：√

-鲜黄色：√

-深黄色：√

-浑浊：√

-其他（请注明）：

2.尿液酸碱度：

-酸性：√

-碱性：√

-中性：√

-其他（请注明）：

3.尿液比重：

-1.005以下：√

-1.005-1.025：√

-1.025以上：√

4.白细胞：

-阴性：√

-弱阳性：√

-强阳性：√

5.亚硝酸盐：

-阴性：√

-弱阳性：√

-强阳性：√

6.尿蛋白：

-阴性：√

-弱阳性：√

-强阳性：√

7.糖：

-阴性：√

-弱阳性：√

-强阳性：√

8.酮体：

-阴性：√

-弱阳性：√

-强阳性：√

9.亚硝酸盐：

-阴性：√

-弱阳性：√

-强阳性：√

备注：如有其他尿液检查结果，请注明。

五、功能检查：

请在以下功能检查前方打√，并附上相应的检查结果。

1.肾功能检查：

-血肌酐：______（正常范围：______）

-尿素：______（正常范围：______）

-K值：______（正常范围：______）

-Na值：______（正常范围：______）

-Cl值：______（正常范围：______）

2.膀胱功能检查：

-尿流率：______（正常范围：______）

-膀胱尿储存容量：______（正常范围：______）

-膀胱尿排空功能：______（正常范围：______）

-尿潴留：有/无

3.前列腺功能检查（男性适用）：

-前列腺特异抗原（PSA）：______（正常范围：______）

-前列腺按摩液：______（正常范围：______）

4.泌尿系超声检查：

-结石：有/无（如有，请注明位置和大小）

-肿瘤：有/无（如有，请注明位置和大小）

备注：如有其他功能检查结果，请注明。

六、医生意见及建议：

请医生根据所提供结果，给予相应的意见和建议。

七、其他补充：

请在此区域备注其他相关检查或医生需要了解的信息。

请注意，以上填写内容仅供参考，在实际体检过程中，医生会根据具体情况进行更详细的提问和检查。请保证填写内容的准确性，并按医生的要求进行进一步的检查。如有任何疑问或需要进一步解释，请咨询医生。