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毛发头皮评估

毛发头皮评估表格

1.姓名:___________________________

2.年龄:___________________________

3.性别:___________________________

4.电话:___________________________

5.电子邮件:_______________________

6.毛发问题描述:

a)头发质地:______________________

b)有无脱发现象:__________________

c)头发稀疏/稠密程度:______________

d)头皮状况:______________________

e)头发光泽度:_____________________

f)头发杂乱程度:___________________

g)头发弹性:______________________

h)头皮痒或红肿:___________________

i)头发颜色:______________________

j)其他问题:______________________

7.毛发护理习惯:

a)洗发频率:______________________

b)使用洗发产品:___________________

c)使用护发素/润发乳:______________

d)使用染发/烫发产品:______________

e)使用定型产品:___________________

f)头发吹干方式:__________________

g)使用发夹/发带/发箍等:___________

h)其他护理习惯:__________________

8.健康状况与生活习惯:

a)是否有严重疾病史:_______________

b)是否有用药史:___________________

c)是否有过化疗史:_________________

d)是否有过放射疗法史:_____________

e)是否患有头部疾病:_______________

f)饮食习惯:______________________

g)是否吸烟:_______________________

h)饮酒频率:______________________

i)是否接触有害物质:_______________

j)睡眠质量:______________________

k)是否处于持续的压力/焦虑状态:______

l)其他可能影响毛发健康因素:_______

9.家族史:

a)家族中是否有脱发问题:___________

b)家族中是否有头皮疾病史:_________

10.其他备注:_______________________

请根据以上问题准确填写表格，并将填好的表格发送回我们，我们将根据提供的信息对您的毛发头皮问题进行评估，并根据需要提供相关建议和治疗方案。感谢您的配合！