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慢性支气管炎筛查

慢性支气管炎筛查体检表格

姓名：_________________________性别：__________

年龄：__________联系方式：________________

体检日期：_____________体检地点：________________

1.主要症状

a)您是否经常咳嗽，咳嗽时间超过3个月以上？[]是[]否

b)您是否有咳痰的情况？[]是[]否如果是，痰的颜色和性质是什么？_____________________________________

c)您是否感到呼吸困难或气促？[]是[]否如果是，感到气促的情况有多长时间？_________________________

2.病史

a)您是否曾被诊断为慢性支气管炎？[]是[]否如是，请提供确切的诊断日期和医师名称：_______________________________

b)您是否有吸烟史？[]是[]否如果是，您每天吸烟的数量是多少？________________________

c)您是否有其他呼吸道疾病的病史？[]是[]否如果是，疾病名称是什么？_________________________________

d)您是否有家族中有慢性支气管炎患者的情况？[]是[]否

3.肺功能检查

a)您是否曾做过肺功能检查？[]是[]否

b)如果是，检查结果是什么？请提供详细信息：__________________________________________________________

4.高危因素

a)您是否经常接触室内或室外的各类有害气体、化学物质或灰尘？[]是[]否如果是，请说明具体的接触情况：___________________________

b)您是否长期居住在高污染区域？[]是[]否

5.其他检查

a)您是否正在接受其他相关疾病的治疗？[]是[]否如果是，请提供详细信息：___________________________

b)您是否有过敏史？[]是[]否如果是，请注明过敏原：___________________________

6.体征检查

a)您是否出现杵状指（指尖肥大、甲床肥厚）的情况？[]是[]否

b)您是否出现发绀（口唇等处皮肤发青）的情况？[]是[]否

c)您是否出现下肢浮肿的情况？[]是[]否

d)您是否出现心率增快的情况？[]是[]否

e)您是否出现呼吸减弱的情况？[]是[]否

7.化痰情况

a)您是否正在使用吸入式或口服的化痰药物？[]是[]否如果是，药物名称和用药方法是什么：_________________________

b)您是否有经验对自己的痰进行正确咳出？[]是[]否

8.慢性咳嗽日志

请您将近一个月内的咳嗽情况写在下方：

日期早上咳嗽（次数）白天咳嗽（次数）夜晚咳嗽（次数）痰量（多、中、少）咳痰颜色和性质

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9.其他补充信息（如需）

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以上是慢性支气管炎筛查体检表格，请您根据实际情况填写相关信息。如果您有任何疑问或需要进一步的咨询，请及时联系我们的医务工作人员。感谢您的配合！

注：本表格仅供筛查参考之用，如果您出现任何不适症状或持续问题，请及时寻求医生的专业意见和治疗。