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医院感染防控及安全工作执行标准

前言

医院作为提供医疗服务、保障人民健康的重要场所，其感染防控与安全工作的质量直接关系到患者的治疗效果、康复进程乃至生命安全，也与医护人员的职业健康及医院的整体声誉息息相关。本标准旨在系统梳理医院感染防控及安全工作的核心要点与执行规范，为各级医疗机构提供一套科学、严谨且具可操作性的行动指南，以期通过标准化管理，最大限度降低医院感染风险，全面提升医疗服务安全系数。

第一部分：医院感染防控执行标准

一、组织管理与制度建设

医院感染防控工作应纳入医院整体发展规划与质量管理体系，成立由院领导牵头的医院感染管理委员会，明确各部门、各层级人员的职责与权限。感染管理科作为常设办事机构，需配备足够数量且具备专业资质的人员，负责日常监督、指导与技术支持。建立健全覆盖感染监测、风险评估、干预措施、效果评价及持续改进的全过程管理制度与操作流程，并确保制度的定期修订与全员知晓。

二、手卫生与个人防护

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。应严格执行手卫生指征，推广使用速干手消毒剂，在诊疗区域显著位置设置手卫生设施，并定期开展手卫生依从性监测与反馈。根据操作风险等级，正确选择和佩戴个人防护用品，包括口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等，并确保其质量合格与正确使用。加强职业暴露后的应急处理流程培训与演练。

三、清洁、消毒与灭菌

严格遵循清洁、消毒、灭菌的基本原则与流程。根据环境表面和医疗器械的风险等级，选择适宜的清洁消毒或灭菌方法。确保医疗器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌过程符合规范，灭菌效果监测合格。加强对清洁消毒灭菌效果的定期监测与质量控制，包括生物监测、化学监测和物理监测。规范使用各类消毒剂，掌握其适用范围、使用浓度、作用时间及注意事项。

四、医院感染重点部门与环节管理

针对手术室、重症医学科、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、口腔科等感染高风险部门，应制定更为严格的感染防控措施，强化环境管理、人员管控、操作规范及监测力度。加强对医疗废物分类、收集、转运、暂存及处置的全流程管理，防止流失与泄露。规范抗菌药物临床应用，严格掌握适应症，减少耐药菌产生与传播风险。关注多重耐药菌感染患者的隔离与管理，落实标准预防与额外预防措施。

五、感染监测、报告与暴发处置

建立健全医院感染病例监测系统，包括全面综合性监测、目标性监测及暴发监测。医务人员发现医院感染病例或疑似暴发时，应按规定及时上报。医院感染管理科接到报告后，需立即组织调查，确认暴发后启动应急预案，采取有效的控制措施，防止疫情扩散，并做好流行病学调查与资料留存。

六、教育与培训

将医院感染防控知识与技能培训纳入医务人员继续教育体系，定期组织全院性、针对性的培训活动，内容涵盖基础知识、操作技能、最新规范及应急预案等。新入职人员、进修实习人员必须接受岗前感染防控培训并考核合格后方可上岗。通过多种形式的宣传教育，提高全员感染防控意识与执行力。

第二部分：医院安全工作执行标准

一、医疗安全核心制度落实

严格执行医疗质量安全核心制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。加强对制度执行情况的监督检查，确保各项制度落到实处，成为保障医疗安全的坚实屏障。

二、患者安全目标实现

围绕国际患者安全目标及国家相关要求，重点落实患者身份正确识别、确保用药安全、提升医护沟通效率、减少医院相关性感染、防范与减少意外伤害、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件等。针对重点环节和高风险人群，制定并实施专项安全保障措施。

三、设施安全与应急管理

确保医院建筑布局合理，消防通道畅通，消防设施、应急照明、疏散指示标志等完好有效，并定期进行检查与维护。加强水、电、气等基础设施的安全管理，定期巡检，及时排除隐患。制定并完善各类突发事件应急预案，包括火灾、停电、停水、医疗纠纷、传染病疫情等，并定期组织演练，提高应急处置能力。

四、职业暴露与防护

建立健全医务人员职业暴露防护制度与报告流程，为高风险岗位人员提供合格的防护用品，开展职业暴露预防与应急处理培训。对发生职业暴露的人员，及时给予评估、处理与随访，保障医务人员职业健康。

五、信息安全

加强医院信息系统安全管理，保障患者信息、医疗数据的保密性、完整性和可用性。建立信息系统安全应急预案，防范数据泄露、丢失或系统瘫痪。对医务人员进行信息安全意识教育，规范信息系统操作行为。

结语

医院感染防控与安全工作是一项长期而艰巨的系统工程，贯穿于医疗服务的每一个环节，需要全体医务人员的共同参与和不懈努力。各医疗机构应依据本标准，结合自身实际情况，制定具体实施方案，加强监督考核，持续改进工作质量。唯有将标准内化为自觉行动，将安全理念深植于日常工作，方能为患者提供更