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艰难梭菌感染诊疗临床指南

艰难梭菌感染（CDI）已成为当今医疗环境中一个不容忽视的难题，其发病率和严重程度在全球范围内均呈上升趋势，给患者预后和医疗资源带来了沉重负担。本指南旨在结合当前最新的临床证据和实践经验，为临床医师提供关于CDI诊断、治疗和预防的系统性指导，以期规范临床行为，改善患者结局。

一、病原学与发病机制

艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，广泛存在于自然环境及健康人群（尤其是儿童）的肠道中。其芽孢对外界环境具有极强的抵抗力，能在干燥表面存活数月，这也是其在医疗机构内易于传播的重要原因。

CDI的发病基础是肠道微生态平衡被破坏，通常由广谱抗生素的使用所诱发。抗生素抑制了肠道内正常定植的菌群，使得艰难梭菌得以过度增殖并产生致病因子。艰难梭菌主要通过产生两种毒素——毒素A（肠毒素）和毒素B（细胞毒素）引发肠道炎症和损伤。部分菌株还可产生Binarytoxin，其与疾病严重程度的关系尚在研究中。这些毒素可导致肠黏膜细胞凋亡、屏障功能破坏、炎症因子释放，进而引起腹泻、伪膜性肠炎，严重者可发展为中毒性巨结肠、肠穿孔甚至脓毒症。

二、流行病学与高危因素

CDI多见于老年患者、长期住院者、接受广谱抗生素治疗者以及免疫功能低下人群。近年来，社区获得性CDI的发病率亦有上升趋势，值得关注。

主要高危因素包括：

*抗生素暴露：尤其是克林霉素、头孢菌素类、氟喹诺酮类等广谱抗生素的使用。

*住院或长期护理机构居住史。

*年龄：老年患者风险显著增高。

*基础疾病：如炎症性肠病、慢性肾病、糖尿病、恶性肿瘤等。

*免疫抑制状态：包括使用糖皮质激素、免疫抑制剂或患有免疫缺陷疾病。

*胃肠道手术或鼻饲管喂养。

*既往CDI病史者复发风险显著增加。

三、临床表现与严重程度分级

CDI的临床表现谱较广，从轻症到危及生命的重症不等。

常见临床表现：

*腹泻：最主要症状，通常表现为不成形便次数增多（≥3次/24小时），可伴有黏液，但血便少见。

*腹痛与腹胀：程度不一，可伴有腹部压痛。

*发热：多见于中重度患者。

*伪膜性肠炎（PMC）：典型内镜下表现为散在或融合的黄白色伪膜，是CDI的特征性改变，但并非所有CDI患者均出现。

*严重并发症：中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒症、多器官功能衰竭，可伴有白细胞显著升高（15×10^9/L）或降低、血肌酐升高。

严重程度分级（参照国际及国内共识，简述如下）：

*非严重性CDI：腹泻，无明显全身中毒症状，白细胞正常或轻度升高，血肌酐正常。

*严重性CDI：具备以下至少一项：

*白细胞计数≥15×10^9/L。

*血肌酐升高至基础值的1.5倍及以上。

*年龄≥65岁。

*危重型CDI：具备以下至少一项：

*低血压或休克。

*肠梗阻或中毒性巨结肠。

*肠穿孔。

*需要入住重症监护病房。

*多器官功能障碍。

四、诊断方法

CDI的诊断需结合临床症状、危险因素及实验室检查结果综合判断。

1.临床疑似病例：对于有抗生素暴露史（尤其是近2个月内）或其他高危因素，出现新发腹泻（≥3次/24小时不成形便）的患者，应考虑CDI的可能。对于无腹泻但存在肠梗阻或中毒性巨结肠表现，高度怀疑CDI时，也应进行检测。

2.实验室诊断：

*核酸扩增试验（NAAT）：检测艰难梭菌毒素A（tcdA）和/或毒素B（tcdB）基因，敏感性和特异性均较高，是目前临床诊断CDI的主要方法。但其不能区分定植与感染，需结合临床。

*谷氨酸脱氢酶（GDH）检测：GDH是艰难梭菌的一种代谢酶，敏感性高但特异性较低，可作为筛查试验。若GDH阴性，CDI可能性较低。

*毒素检测（酶联免疫吸附试验，ELISA）：直接检测粪便中的毒素A和/或B，特异性高，但敏感性相对较低。

*细菌培养：特异性高，但耗时较长，且不能区分产毒株与非产毒株，主要用于科研或流行病学调查。

3.内镜检查：结肠镜或乙状结肠镜检查发现伪膜性肠炎表现可确诊CDI，但因其有创性，主要用于临床表现严重、诊断困难或对治疗无反应的患者。

诊断流程建议：对于临床疑似病例，可采用NAAT直接检测毒素基因；或采用“两步法”（如GDH筛查阳性后，再用NAAT或毒素ELISA确认）以提高诊断准确性并减少假阳性。

五、治疗原则与策略

CDI治疗的核心在于及时停用诱发的抗生素，并给予针对性的抗艰难梭菌治疗，同时加强支持治疗和并发症的防治。

1.一般治疗与支持治疗：

*停用或调整诱发抗生素：这是治疗CDI的关键措施之一。在病情允许的情况下，应尽可能停用或换用窄谱抗生素。

*补液与纠正电解质紊乱：对于腹泻患者，应积极补充液体和电解质，维持内环境稳定。

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