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高血压病历记录规范与临床注意事项

高血压作为最常见的心脑血管疾病危险因素，其诊疗过程的规范性直接关系到患者的治疗效果及远期预后。一份详尽、准确且规范的病历记录不仅是医疗质量的体现,更是医患沟通与临床决策的重要依据。本文旨在探讨高血压病历记录的核心要素与规范要求，并结合临床实践提出相关注意事项，以期为临床工作者提供参考。

一、高血压病历记录规范

（一）病史采集的详尽性与准确性

病史采集是高血压诊疗的基石。主诉应简明扼要，如“发现血压升高X年，头晕X天”。现病史需重点围绕血压升高的发现过程（如体检时发现、因症状就诊或其他疾病筛查时发现）、血压波动特点（如晨起高、午后高或夜间高，有无明显诱因如情绪激动、劳累后的波动）、伴随症状（如头痛、头晕、心悸、视物模糊、肢体麻木等，需描述其性质、部位、程度、持续时间及缓解方式）展开。

对于既往治疗史，需详细记录所用降压药物的名称、剂量、用法（每日几次、每次几片/毫克）、治疗持续时间、血压控制效果（包括用药期间的血压范围）及不良反应（如干咳、水肿、乏力、皮疹等，需明确与何种药物相关）。若患者自行停药或换药，应询问其原因。同时，生活方式因素不可忽视，包括吸烟史（年数及支数/日）、饮酒史（种类及量）、饮食习惯（钠盐摄入情况、高脂高糖饮食偏好）、体力活动量及体重变化趋势。

既往史中，需特别关注有无糖尿病、冠心病、脑卒中、高脂血症、肾脏疾病等合并症，以及与高血压相关的疾病史。个人史与家族史（尤其是一级亲属高血压、早发心脑血管病病史）亦需清晰记录。

（二）体格检查的重点突出

体格检查应全面系统，但针对高血压患者需有所侧重。生命体征测量中，血压测量的规范性至关重要：应注明测量环境（静息状态、坐位）、所用袖带尺寸（成人标准袖带、大袖带用于肥胖者或上臂围大者）、测量部位（通常为右上臂肱动脉）、测量次数及平均值。必要时需测量双上肢血压以排除大动脉炎可能，并记录立位血压以筛查体位性低血压。

一般情况中，身高、体重、腰围及计算的BMI值是评估肥胖程度及心血管风险分层的重要参数。心脏检查需注意心尖搏动位置、心界大小、心率、心律及有无病理性杂音。肺部听诊关注有无啰音，以排查心衰或肺部感染。腹部检查应注意有无腹部血管杂音及肾脏肿大。四肢检查需观察有无水肿、静脉曲张，触诊足背动脉搏动，评估外周血管状态。眼底检查虽不常规即刻进行，但应建议患者进行，或记录既往眼底检查结果，以评估高血压眼底改变。

_（三）辅助检查结果的规范记录与解读_

辅助检查旨在明确诊断、评估靶器官损害及伴随危险因素。实验室检查应包括血常规（排除贫血）、尿常规（尿蛋白、尿糖）、空腹血糖及糖化血红蛋白（评估糖代谢状态）、血脂全套（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝肾功能、电解质（尤其血钾，与利尿剂等药物使用相关）及血尿酸。24小时动态血压监测（ABPM）报告应详细记录平均血压值（24小时、白昼、夜间）、血压负荷、血压变异性及昼夜节律类型（杓型、非杓型或反杓型）及其临床意义简述。

心电图是常规检查，需记录心率、心律、有无ST-T改变及病理性Q波，以初步评估有无心肌缺血或左室肥厚劳损。超声心动图对于评估左心室结构与功能（如左室壁厚度指数LVMi计算值有无左室肥厚LVH、左室射血分数LVEF、舒张功能情况）具有不可替代的作用，应详细摘录关键数据。根据患者具体情况选择性进行颈动脉超声（评估内中膜厚度及斑块）、肾脏超声及尿微量白蛋白/肌酐比值检测，则更能全面评估靶器官损害程度，但需根据实际情况记录。

（四）诊断与评估的规范性

诊断书写应包含高血压的诊断、分级，并注明危险分层。例如：“高血压2级（很高危）”[需列出危险分层依据，如合并糖尿病肾病、或高血压合并3个以上危险因素等]。若存在继发性高血压的线索（如年轻起病、血压显著升高、难治性高血压、伴随特定症状或体征），诊断应考虑“高血压原因待查”或“继发性高血压可能性大”，并记录已进行或计划进行的排查项目。

对患者的整体心血管风险评估是制定治疗策略的基础，需综合血压水平、危险因素（如年龄、吸烟、血脂异常、血糖异常、肥胖等）、靶器官损害（如左室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿等）及临床并发症（如冠心病、脑卒中、心衰、肾功能不全等）进行。

（五）治疗计划的清晰性与个体化

治疗计划应体现个体化原则，包括非药物治疗与药物治疗两方面。非药物治疗需具体化，如“低盐饮食（每日钠盐摄入控制在X克以内）、低脂饮食、规律有氧运动（如每周X次，每次X分钟快走或慢跑）、控制体重（目标BMI24kg/m2，腰围男性90cm，女性85cm）、戒烟限酒、保持心情舒畅”等，并记录对患者进行生活方式指导的具体内容。

药物治疗方案需详细记录药物名称（建议使用通用名）、起始剂量、用法（每日几次，餐前/餐后服用