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腹外伤护理查房记录

一、疾病介绍

腹外伤是指由于外力作用导致腹部脏器损伤的一种外科急症，可分为开放性和闭合性两类。开放性腹外伤多因锐器刺伤、火器伤等引起，腹壁有明显伤口，易合并内脏脱出；闭合性腹外伤常由撞击、挤压、坠落等钝性暴力所致，腹壁无明显伤口，但腹腔内器官可能发生破裂、出血等严重损伤。腹外伤病情往往较为危急，若不及时诊治，可能因失血性休克、腹腔感染等危及患者生命。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，于2025年7月1日15时因“车祸致腹部疼痛2小时”入院。患者2小时前驾驶摩托车与货车相撞，撞击部位为腹部，当即出现腹部持续性剧烈疼痛，伴恶心，无呕吐，无昏迷。由急救车送入我院，急诊行腹部CT检查示：腹腔内少量游离气体，肝右叶可见不规则低密度影，考虑肝破裂可能；脾实质密度不均，可见小片状低密度影，不排除脾挫伤。急诊以“腹外伤、肝破裂？脾挫伤？”收入我科。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以右上腹及左上腹为著，肝区叩痛阳性，脾区叩痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，2次/分。

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

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