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医院护理质量管理规范

第一章总则

1.1目的与依据

为全面提升医院护理工作质量，保障患者安全，规范护理行为流程，确保护理服务的专业性、连续性与人文关怀，依据国家卫生健康委员会相关法规政策及行业标准，结合本院实际情况，特制定本规范。本规范旨在为医院各级护理管理部门及全体护理人员提供清晰、可操作的质量管理指引，以期持续改进护理服务水平，满足人民群众日益增长的健康需求。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有从事临床护理、护理管理、护理教学及科研工作的科室与人员。涵盖门（急）诊、住院病房、手术室、重症监护室、医技科室等所有提供护理服务的场所。

1.3基本原则

护理质量管理应遵循以下基本原则：

*以患者为中心：将患者安全与满意作为衡量护理质量的核心标准。

*安全第一：严格执行各项规章制度与操作规程，有效防范护理风险。

*预防为主：强化风险意识，主动识别并消除潜在隐患。

*持续改进：运用科学方法，定期评估，不断优化护理流程与服务。

*全员参与：明确各级各类人员职责，形成质量管理合力。

*循证实践：依据最佳证据，结合临床实际，制定和完善质量标准。

第二章组织体系与职责

2.1护理质量管理组织架构

医院应建立健全护理质量管理组织体系，形成院、科两级质控网络：

*医院护理质量管理委员会：由分管院长领导，护理部主任牵头，相关职能科室负责人及资深护理专家组成。

*科室护理质量控制小组：由科室护士长任组长，科室骨干护士为成员。

2.2各级组织职责

*医院护理质量管理委员会：

*审议并批准医院护理质量管理规划、年度计划及质量标准。

*组织开展全院性护理质量监督、检查与评价。

*分析护理质量数据，识别主要问题，提出改进方向与策略。

*协调解决护理质量管理中的重大问题。

*推广应用先进的质量管理方法与经验。

*护理部：

*在委员会指导下，具体组织实施全院护理质量管理工作。

*制定和修订具体的护理质量管理制度、操作流程及评价指标。

*定期组织护理质量检查，收集、汇总、分析质量数据。

*针对质量问题，组织调查，督促整改，并跟踪效果。

*负责护理不良事件的收集、上报、分析与改进工作的协调。

*开展护理质量管理培训，提升全员质量意识与能力。

*科室护理质量控制小组：

*制定本科室护理质量控制计划和具体措施。

*每日对本科室护理工作进行自查，重点关注高危环节。

*定期组织科内护理质量分析会，及时发现问题，落实改进措施。

*按要求上报本科室护理质量数据及不良事件。

*组织科内人员学习护理质量标准与管理制度。

第三章护理质量管理内容与要求

3.1护理质量标准体系建设

医院应建立完善的护理质量标准体系，包括但不限于：

*护理工作模式标准：如责任制整体护理、分级护理等相关标准。

*护理技术操作标准：依据国家及行业发布的护理操作规范，结合本院实际制定细化标准流程（SOP）。

*护理服务标准：涵盖入院接待、病情告知、健康教育、出院指导等环节的服务规范。

*护理管理标准：包括人员管理、环境管理、物品药品管理、信息管理等标准。

*专科护理质量标准：针对不同专科特点制定的专项质量标准。

3.2临床护理过程质量管理

*基础护理质量管理：确保患者清洁、舒适、安全，满足基本生活需求，各项基础护理措施落实到位，符合质量标准。

*专科护理质量管理：严格执行专科疾病护理常规，精准实施专科护理技术，密切观察病情变化，及时发现并处理专科相关并发症。

*病情观察与评估：护理人员应具备敏锐的病情观察能力，运用适宜的评估工具，动态评估患者生理、心理、社会状况，准确记录，及时报告医生。

*护理文书质量管理：护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合《病历书写基本规范》及相关要求。重点加强体温单、护理记录单、医嘱执行单、手术清点记录等的质量管理。

*健康教育与康复指导：根据患者病情及需求，提供个性化、全程化的健康教育与康复指导，确保患者及家属理解并掌握相关知识与技能。

*护患沟通：建立良好的护患关系，运用有效的沟通技巧，尊重患者知情权与选择权，及时解答患者疑问，减少沟通障碍。

3.3护理安全管理

*患者身份识别：严格执行“双人核对”、“腕带识别”等制度，确保对正确的患者实施正确的诊疗护理。

*用药安全：规范药品储存、领取、核对、配置、输注等环节管理，严格执行查对制度，防范用药错误。加强特殊药品（如高警示药品、毒麻精神药品）的管理。

*院内感染控制：严格执行手卫生规范、无菌技术操作原则、消毒隔离制度，正确处理医疗废物，有效预防和控制院内感染。

*危急值报告与处理：建立健全危急值报告制度及流程，确保危急值信息及时、准确传递至相关人员，并得到及时、妥善处理。

*护理不良事件报告与处理：

*建立非