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病历书写规范（2013版）培训2014年4月

基本要求日期记录格式，统一采用公历制，使用阿拉伯数字书写。如：2014-4-1或2014年4月1日时间记录格式，统一采用24小时计时制抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。

特殊检查、特殊治疗、手术、临床实验性检查和治疗等，应当由患者本人/授权人签署知情同意书。

知情告知范围病情变化时，如病危、病重麻醉方式、风险等内容自费项目各种手术、有创操作特殊治疗、特殊检查（是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；大期或大剂量使用激素、化疗方案、透析治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI）贵重药品、高值耗材

输血及血液制品（如白蛋白等可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程）01拒绝检查、治疗02出院注意事项的告知及自动出院患者的告知03其他事项（如死亡患者，家属应签署是否进行尸检的知情同意书。）04特殊情况时，如患者家属拒不签署时应在病历中详细记录05

违反医疗告知义务应承担的法律责任《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施（口头告知）。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意（书面告知）。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。（此情形侵犯了患者的知情选择权，不需要对患者的损害后果与医疗行为是否有因果关系进行鉴定）010302

1患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；2患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书；4有手印的地方一定要按手印3法定代理人或监护人在本次治疗过程中多人行使授权时，应一并在委托书中签字；

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。01无法即不能，不包括：不愿意、拒绝、商量或考虑等02

PARTONE住院病历

住院首页不能空项、漏项（无可填写内容的，应书写一横杠“－”）1户口地址。如是农村的要具体到“村”；如是城镇的要具体到小区、街道、楼号、单元号、门牌号。邮政编码尽量采集并正确填写2门（急）诊诊断。指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院通知单上填写的门（急）诊诊断。3

入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。12345无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

病历书写时限性1、病历各项记录完成时限（1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、术后及主管医师交接班后24小时内完成。（2）首次病程记录在入院8小时内完成。(3)抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。(4)有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。(5)术后首次病程记录在手术结束即刻完成。(6)常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

(7)死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。(8)对病危患者应当根据病情变化随时书写完成病程记录（记录时间应当具体到分钟），至少每天完成1次记录。(9)对病重患者，至少每2天完成1次病程记录。(10)对病情稳定的患者，至少每3天完成1次病程记录。2、病程记录中上级医师查房时间记录(1)患者入院第二天内应当有主治医师首次查房记录。(2)患者入院第三天内应当有主任（副）医师或科