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工伤赔偿协议范本与赔偿金额调整机制
甲方（用人单位）：____________________
乙方（劳动者）：____________________
鉴于甲方系____________________（单位名称），乙方在甲方处工作，因工作原因于____年__月__日发生工伤事故，经相关部门认定，乙方所受伤害为____级工伤。为明确双方在工伤赔偿事宜中的权利义务，经双方友好协商，特订立本协议。
第一条赔偿金额
1.1乙方因工伤事故造成的医疗费用、误工费、护理费、交通费等，按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，由甲方承担。
1.2乙方因工伤事故造成的伤残等级为____级，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方应支付给乙方一次性伤残补助金，具体金额为人民币____元。
1.3乙方因工伤事故造成的伤残津贴，按照《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规的规定，由甲方按月支付，具体金额为人民币____元。
第二条赔偿金额调整机制
2.1乙方因工伤事故造成的医疗费用、误工费、护理费、交通费等，如因物价上涨等原因导致实际费用超过原协议约定的金额，甲方应按照实际发生费用予以调整。
2.2乙方因工伤事故造成的伤残津贴，如因物价上涨等原因导致实际生活费用超过原协议约定的金额，甲方应按照实际生活费用予以调整。
2.3调整机制的具体计算方法如下：
（1）医疗费用、误工费、护理费、交通费等：以实际发生费用为基数，按照物价上涨指数进行调整。
（2）伤残津贴：以实际生活费用为基数，按照物价上涨指数进行调整。
第三条其他约定
3.1乙方在工伤事故发生后，应积极配合甲方进行工伤认定和伤残等级评定。
3.2乙方在治疗期间，应按照甲方的要求，按时参加治疗，不得无故拖延。
3.3乙方在治疗期间，如因个人原因导致病情加重，甲方不承担相应责任。
3.4本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。
第四条争议解决
4.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
第五条协议的变更和解除
5.1本协议的变更和解除，必须经双方协商一致，并以书面形式作出。
5.2本协议的变更和解除，不影响双方在协议有效期内已经发生的权利义务。
第六条协议的生效
6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
甲方（盖章）：____________________
乙方（签字）：____________________
签订日期：____________________
附件：
1.工伤认定书
2.伤残等级评定书
3.医疗费用清单
4.误工费、护理费、交通费等费用清单
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