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工伤事故劳动者赔偿及劳动能力鉴定合同

甲方（劳动者）：_______

性别：_______

出生日期：_______

乙方（用人单位）：_______

单位名称：_______

法定代表人：_______

鉴于甲方在乙方处工作期间发生工伤事故，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就甲方工伤事故的赔偿及劳动能力鉴定事宜，达成如下协议：

一、工伤事故基本情况

1.事故发生时间：_______年_______月_______日

2.事故发生地点：_______

3.事故原因：_______

4.事故经过：_______

5.事故后果：_______

二、赔偿事项

1.甲方因工伤事故造成的医疗费用、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费等，由乙方承担。

2.甲方因工伤事故造成的伤残等级为_______级，伤残津贴按月支付，自事故发生之日起计算，直至甲方死亡或丧失劳动能力。

3.甲方因工伤事故造成的伤残津贴标准为：_______元/月。

4.甲方因工伤事故造成的护理费，按月支付，标准为：_______元/月。

5.甲方因工伤事故造成的误工费，按实际误工天数计算，标准为：_______元/天。

三、劳动能力鉴定

1.甲方同意在事故发生后_______日内，由乙方安排进行劳动能力鉴定。

2.劳动能力鉴定机构为：_______。

3.劳动能力鉴定结果为：_______。

四、争议解决

1.甲乙双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

2.仲裁委员会的裁决为最终裁决，甲乙双方应自觉履行。

五、其他

1.本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_______年。

2.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（劳动者）：_______

签字（或盖章）：_______

日期：_______

乙方（用人单位）：_______

签字（或盖章）：_______

日期：_______