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工伤赔偿协议书编制标准

甲方（用人单位）：

名称：____________________

住所：____________________

法定代表人：________________

联系电话：________________

乙方（劳动者）：

姓名：____________________

性别：____________________

出生日期：________________

住址：____________________

鉴于甲方系____________________（行业），乙方受雇于甲方从事____________________（工种）工作，在履行职务过程中发生工伤事故，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方经协商一致，达成如下协议：

一、工伤事故基本情况

1.事故发生时间：________________

2.事故发生地点：________________

3.事故发生原因：________________

4.事故经过：________________

5.事故造成的伤害程度：________________

二、工伤认定及待遇

1.乙方所受伤害已由____________________（工伤认定部门）认定为工伤，工伤认定书编号为：________________。

2.乙方应享受的工伤保险待遇如下：

（1）医疗费：____________________

（2）住院伙食补助费：____________________

（3）生活护理费：____________________

（4）一次性伤残补助金：____________________

（5）一次性工伤医疗补助金：____________________

（6）一次性伤残就业补助金：____________________

（7）其他：____________________

三、赔偿金额及支付方式

1.甲方同意支付乙方上述工伤待遇共计人民币____________________元。

2.上述赔偿金额自本协议签订之日起____个工作日内支付完毕。

3.支付方式：____________________

四、协议生效及解除

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议有效期为____年，自生效之日起计算。

3.任何一方违反本协议约定，导致协议解除的，应承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向____________________（仲裁机构）申请仲裁。

2.仲裁裁决为终局裁决，对双方具有法律约束力。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（盖章）：

乙方（签字）：

签订日期：________________

附件：

1.工伤认定书

2.诊断证明书

3.其他相关证明材料