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工伤赔偿协议书编制与执行范本
甲方（用人单位）：
名称：____________________
地址：____________________
法定代表人：____________________
乙方（劳动者）：
姓名：____________________
性别：____________________
住址：____________________
鉴于甲方系____________________（单位性质），乙方系甲方单位员工，双方于____年__月__日签订劳动合同，合同编号为：____________________。现因乙方在工作过程中发生工伤事故，经双方协商一致，特订立本协议，以明确双方的权利义务。
第一条工伤认定
1.1乙方于____年__月__日在工作中发生工伤事故，经____________________（工伤认定机构）认定，该事故构成____________________（工伤等级）。
1.2乙方工伤事故的认定时间为：____年__月__日。
第二条赔偿金额及支付方式
（1）一次性伤残补助金：____________________元；
（2）一次性工伤医疗补助金：____________________元；
（3）一次性伤残就业补助金：____________________元；
（4）一次性护理补助金：____________________元；
（5）停工留薪期工资：____________________元；
（6）住院伙食补助费：____________________元；
（7）交通食宿费：____________________元；
（8）其他相关费用：____________________元。
2.2上述赔偿费用共计：____________________元。
2.3甲方应在本协议签订之日起__日内，一次性支付乙方上述赔偿费用。
2.4甲方支付赔偿费用时，应使用银行转账方式，并将款项直接转入乙方提供的银行账户：____________________。
第三条医疗待遇
3.1乙方在工伤事故治疗期间，甲方应按照国家、地方有关工伤保险的规定，支付乙方工伤医疗费用。
3.2乙方治疗工伤所需费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药品费等，由甲方承担。
3.3乙方在治疗工伤期间，甲方应按照国家、地方有关工伤保险的规定，支付乙方停工留薪期工资。
第四条劳动合同解除
4.1双方同意，在本协议签订之日起，解除双方之间的劳动合同。
4.2解除劳动合同后，甲方应按照国家、地方有关劳动法律法规的规定，支付乙方经济补偿金。
第五条争议解决
5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向____________________（仲裁委员会）申请仲裁。
5.2仲裁裁决为终局裁决，对双方具有法律约束力。
第六条其他
6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。
6.2本协议未尽事宜，按国家、地方有关法律法规执行。
6.3本协议自签订之日起，替代双方之前就工伤赔偿事宜达成的所有口头或书面协议。
甲方（盖章）：____________________
乙方（签字）：____________________
签订日期：____________________
附件：
1.工伤认定书
2.医疗费用报销单据
3.劳动合同
4.其他相关证明材料
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