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工伤赔偿金支付与使用协议

甲方（用人单位）：________________________

地址：________________________

法定代表人：________________________

乙方（劳动者）：________________________

地址：________________________

鉴于甲方系依法设立的企业、个体经济组织、民办非企业单位等用人单位，乙方受雇于甲方，因工作原因导致受伤，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，双方就工伤赔偿金支付与使用事宜达成如下协议：

一、工伤认定及赔偿标准

1.乙方在甲方工作期间，因工作原因受伤，经法定医疗机构诊断为工伤，工伤认定结论为______级。

2.甲方应按照《工伤保险条例》及相关规定，向乙方支付工伤赔偿金，包括但不限于：

（1）一次性伤残补助金：______元；

（2）一次性医疗补助金：______元；

（3）一次性护理补助金：______元；

（4）一次性生活补助金：______元；

（5）其他应支付的赔偿金：______元。

二、赔偿金支付方式

1.甲方应在工伤认定结论生效后______日内，将上述工伤赔偿金一次性支付给乙方。

2.甲方支付工伤赔偿金时，应将赔偿金直接转入乙方提供的银行账户：银行名称：______银行；账号：______；户名：______。

三、赔偿金使用规定

（1）用于治疗工伤所需的医疗费用；

（2）用于购买辅助器具的费用；

（3）用于康复训练的费用；

（4）用于补偿因工伤造成的收入损失；

（5）用于其他与工伤有关的合理支出。

2.乙方在治疗工伤期间，如需住院治疗，应提前向甲方提出申请，经甲方同意后，方可住院治疗。

3.乙方在治疗工伤期间，如需购买辅助器具或进行康复训练，应向甲方提供相关证明材料，经甲方审核同意后，方可购买或进行训练。

四、违约责任

1.甲方未按照本协议约定支付工伤赔偿金的，应向乙方支付______倍的违约金。

2.乙方未按照本协议约定使用工伤赔偿金的，应承担相应的法律责任。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

2.仲裁裁决为终局裁决，对双方具有法律约束力。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，按国家有关法律法规执行。

甲方（盖章）：________________________

法定代表人（签字）：________________________

签订日期：________________________

乙方（签字）：________________________

签订日期：________________________