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意外死亡赔偿协议书

甲方：工程有限公司

法定代表人：

职务：

乙方：，之父，身份证号码：

，之母，身份证号码：

乙方之子系甲方单位的工人，因工作原因于年

月日发生工伤事故，经抢救无效于年

月日死亡。，，岁，身份证号

码：，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：，年龄：岁，出生日期：年月

日，家庭住址：;

母亲：，年龄：岁，出生日期：年月

日，家庭住址：。

为妥善处理工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳

动法》、《工伤保险条例》、《————省工伤保险条例》等有关法律法

规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自

愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡

补助金共计人民币元(大写：整)，除上述费用外，

乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

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二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方元工伤赔偿

款之日起，甲、乙方双方同意终结的工伤死亡赔偿纷争，乙

方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于

工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿

要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方

将死者的尸体运回市，而应就地在殡仪馆进行火化

处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于年月日前支付乙方全部赔偿金

元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发

争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为的全部直系亲属，

并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利

义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，

并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约

方人民币元(大写：整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约

方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、

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误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方

均有权将争议提交仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，

具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：乙方签字：

签订时间：年