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低血压休克护理查房

一、前言

在临床工作中，低血压休克是急诊科、ICU及外科病房最常见的急危重症之一。它不是独立的疾病，而是多种病因（如感染、失血、过敏、心功能衰竭等）导致有效循环血容量锐减、组织灌注不足，进而引发细胞代谢障碍和器官功能损害的综合征。对于这类患者，时间就是生命——从识别休克早期征象到启动急救措施，从液体复苏到病因干预，每一个环节都考验着医护团队的专业能力。

护理查房作为临床护理工作的重要组成部分，是提升护理质量、促进经验交流的关键手段。通过对低血压休克患者的系统查房，我们既能梳理护理评估的逻辑框架，又能规范护理措施的实施流程；既能发现个体护理中的薄弱环节，又能总结同类病例的共性规律。今天，我们以本科室近期收治的一例感染性休克患者为切入点，展开本次护理查房，希望通过多维度的分析与讨论，为临床护理实践提供更清晰的指引。

二、病例介绍

患者张某，女，68岁，因“发热伴腹泻3天，意识模糊2小时”由急诊收入我科。家属代诉：患者3天前无明显诱因出现发热（体温最高39.2℃），伴阵发性腹痛、腹泻（每日8-10次，为黄色稀水样便），自服“止泻药”（具体不详）后无缓解；2小时前家属发现其呼之反应迟钝，皮肤湿冷，遂急送我院。

既往史：高血压病史10年（规律服用“某降压药”，血压控制在130/80mmHg左右）；糖尿病病史5年（口服降糖药，未规律监测血糖）；否认冠心病、脑血管病史；无食物及药物过敏史。

入院时查体：T38.9℃，P128次/分，R26次/分，BP72/45mmHg（右上肢）；意识模糊，呼之能应但回答不切题；皮肤黏膜苍白、湿冷，弹性差；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛；四肢末梢发绀，毛细血管再充盈时间＞5秒；留置导尿后首次尿量约30ml（2小时内）。

辅助检查：血常规示白细胞18.6×10?/L（中性粒细胞占比89%），C反应蛋白125mg/L；血乳酸4.2mmol/L（正常0.5-1.6mmol/L）；血气分析：pH7.28，BE-6.5mmol/L（提示代谢性酸中毒）；降钙素原（PCT）8.9ng/ml（高度提示细菌感染）；肝肾功能：肌酐135μmol/L（基线值不详），谷丙转氨酶58U/L；心电图提示窦性心动过速；腹部超声未见明显器质性病变。

入院诊断：感染性休克（脓毒症休克）、急性胃肠炎、高血压病2级（高危）、2型糖尿病。

三、护理评估

（一）健康史评估

通过与患者家属沟通及查阅急诊记录，我们梳理出患者休克的可能诱因：首先是感染因素——发热、腹泻、白细胞及PCT显著升高，符合肠道感染引发脓毒症的特征；其次是体液丢失——腹泻导致大量水分及电解质丢失，进一步加重有效循环血容量不足；此外，患者基础疾病（高血压、糖尿病）可能影响血管调节功能及组织修复能力，增加休克进展风险。

（二）身体状况评估

生命体征：血压显著低于正常（72/45mmHg），心率代偿性增快（128次/分），呼吸频率增快（26次/分），体温持续升高（38.9℃），均提示机体处于应激状态。

意识状态：意识模糊，GCS评分11分（睁眼3分，语言3分，运动5分），反映脑灌注不足已影响中枢神经功能。

皮肤黏膜：苍白、湿冷、弹性差，四肢末梢发绀，毛细血管再充盈时间延长（＞5秒），是外周循环衰竭的典型表现。

尿量：2小时尿量仅30ml（平均15ml/h），低于正常成人尿量（＞0.5ml/kg/h），提示肾灌注不足，存在急性肾损伤风险。

其他系统：腹部轻压痛与腹泻病史相关，心肺查体未发现明显器质性病变，暂不考虑心源性或梗阻性休克。

（三）心理社会状况评估

患者意识模糊，但家属表现出明显的焦虑与无助——陪同的女儿反复询问“还能救过来吗？”“为什么突然这么严重？”，说话时手一直颤抖，眼神游离。考虑到患者为老年女性，长期患病可能导致家庭照护压力较大，此次突发重症更易引发家属的恐惧情绪，需要重点关注其心理需求。

四、护理诊断

基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）护理诊断分类标准，我们总结出以下主要护理问题：

（一）有效循环血容量不足与感染导致血管扩张、腹泻致体液丢失有关

依据：血压72/45mmHg，心率增快，皮肤湿冷，尿量减少。

（二）组织灌注量改变（脑、肾、外周）与有效循环血容量不足、微血栓形成有关

依据：意识模糊，GCS评分降低；尿量＜0.5ml/kg/h；四肢末梢发绀，毛细血管再充盈时间延长。

（三）体温过高与感染导致炎症反应有关

依据：体温38.9℃，白细胞及PCT升高。

（四）潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）、急性肾损伤、弥散性血管内凝血（DIC）与持续低灌注及炎症因子级联反应有关

依据：血乳酸升