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医疗保健机构定期体格检查记录（原件或转抄）
月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄
随访日期
体重(kg)上中下上中下上中下上中下
身长(cm)上中下上中下上中下上中下
面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他
皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
1闭合2未闭1闭合2未闭1闭合2未闭
前囟—————
cm×cmcm×cmcm×cm
眼睛1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————
体出牙/龋齿数////
格（颗）
胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
检
腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
查
四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
0无1“O”型腿0无1“O”型腿0无1“O”型腿
可疑佝偻病体2“X”型腿3肋串珠2“X”型腿3肋串珠2“X”型腿3肋串珠
—————
征4肋软骨沟5鸡胸4肋软骨沟5鸡胸4肋软骨沟5鸡胸
6手足镯6手足镯6手足镯
血红蛋白值—————g/L—————g/L
户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日
服用维生素DIU/日IU/日IU/日—————
0通过0通过0通过0通过
1.呼唤名字无反应1.不会有意识叫“爸爸”1.不会说3个物品名称1.不会说2-3个字的
2不会模仿“再见”或或“妈妈”2.不会按吩咐做简
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