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拔牙术前知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________联系方式：________________________病历号：__________

经口腔检查、影像学评估及临床诊断，您目前存在需拔除的患牙（具体牙位：__________，以下简称“患牙”）。为保障您的知情权与选择权，现将拔牙手术相关风险、注意事项及可能后果向您详细说明，请您在充分理解后签署本同意书。

一、术前诊断依据

根据临床检查（视诊、探诊、叩诊、松动度检查）及影像学资料（曲面断层片/CBCT/根尖片，