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压力性损伤预防与护理评估表

一、评估表的核心理念与目标

压力性损伤的预防与护理评估表，并非简单的信息罗列，而是一套基于循证医学证据，旨在全面、动态、个体化地识别患者风险，并指导临床护理决策的专业工具。其核心目标在于：

1.早期识别高危人群：通过系统评估，及时发现那些具有潜在压力性损伤风险的患者，为后续的预防措施提供依据。

2.个体化风险分层：不仅仅是判断“有”或“无”风险，更要对风险程度进行量化或分级，以便采取针对性的预防策略。

3.制定精准护理计划：基于评估结果，为每一位患者量身定制包含体位变换、皮肤护理、营养支持、减压装置使用等在内的综合性预防与护理方案。

4.动态监测与效果评价：压力性损伤的风险状况是动态变化的，评估表的应用应贯穿于患者的整个护理周期，通过定期复评，监测风险变化，评价护理措施的有效性，并及时调整护理计划。

5.促进多学科协作：一份完善的评估表能够为医疗、护理、营养、康复等多学科团队提供共同的沟通语言和评估依据，促进协作，提升整体照护水平。

二、评估表的核心构成要素

一份科学实用的压力性损伤预防与护理评估表，通常包含以下关键组成部分：

（一）患者基本信息与评估时机

此部分旨在明确评估对象及评估背景，包括患者姓名、年龄、科室、床号、主要诊断、评估日期及时间、评估人等基本信息。更重要的是，需明确评估的时机：如患者入院/转入时、病情发生显著变化时、手术后、使用特殊治疗（如镇静、约束）后，以及定期复评（如每日、每周，根据风险等级确定频率）。

（二）风险因素评估

这是评估表的核心内容，旨在全面梳理可能导致压力性损伤的内、外因素。常见的评估维度包括：

1.年龄与身体状况：年龄本身并非直接风险，但老年患者常伴随多种慢性疾病、活动能力下降、皮肤弹性减退等，这些因素叠加后会显著增加风险。患者的整体健康状况，如是否存在恶病质、严重感染等，也是重要考量。

2.营养状况：营养不良是压力性损伤发生的独立危险因素，也是影响愈合的关键。评估内容应包括体重变化趋势、进食情况（经口、鼻饲、肠外营养）、是否存在吞咽困难、血清白蛋白、血红蛋白等实验室指标（如有），以及是否存在维生素、矿物质缺乏的迹象。

3.活动与移动能力：患者自主改变体位的能力、行走能力、是否需要协助以及协助的程度，直接关系到局部组织受压的时间和频率。完全不能自主活动者风险最高。

4.感觉知觉能力：患者对压力、疼痛、温度的感知能力是否正常。感觉迟钝或丧失的患者（如脊髓损伤、糖尿病神经病变、中风后遗症），由于无法感知不适并主动调整体位，风险显著增高。

5.皮肤状况：评估皮肤的完整性、弹性、湿度（如出汗、大小便失禁、引流液渗漏导致的潮湿）、温度、颜色（有无苍白、发绀、红斑）、有无水肿、既往压力性损伤史等。特别关注骨隆突处及易受摩擦、剪切力影响的部位。

6.潮湿与失禁情况：皮肤长时间处于潮湿环境中，其屏障功能会受损，易受摩擦力和压力的损伤。需评估患者是否存在大小便失禁、出汗过多、伤口渗液、引流管漏液等情况，以及潮湿的频率和持续时间。

7.摩擦力与剪切力：这两种力常与压力协同作用，加剧组织损伤。评估患者在床上或轮椅上移动时是否需要拖拽、是否存在滑向床尾或椅座前缘的风险等。

8.循环与灌注：外周循环不良（如动脉硬化、糖尿病血管病变）、低血压、贫血等情况，会导致组织供氧和营养物质减少，代谢废物排出受阻，增加压力性损伤风险并延缓愈合。

9.合并症与治疗因素：如糖尿病、外周血管疾病、神经系统疾病、慢性肾病、肝病、恶性肿瘤等慢性疾病，以及使用类固醇、抗凝剂、镇静剂、利尿剂等药物，均可能通过不同机制影响压力性损伤的发生与愈合。

（*注：此部分常整合国际通用的风险评估量表，如Braden量表、Norton量表等作为量化工具，结合临床观察进行综合判断。*）

（三）皮肤检查与损伤评估（若已发生）

对于已出现压力性损伤的患者，需进行详细的损伤评估，包括：

1.损伤部位：明确指出损伤所在的具体解剖位置，如骶尾部、足跟、坐骨结节、耳廓等。

2.损伤分期/分类：根据最新的国际分期系统（如NPUAP/EPUAP/PPPIA分期系统）对损伤进行准确分期，描述其深度、组织类型（如是否有腐肉、焦痂、肉芽组织、上皮组织）。

3.损伤大小：测量损伤的长度、宽度，必要时测量深度，并记录单位。

4.创面外观与渗出液：描述创面基底颜色、是否有坏死组织及其性质、渗出液的量（少、中、多）、颜色、性状（清亮、浑浊、脓性）及气味。

5.创周皮肤情况：评估创周皮肤是否有红肿、硬结、浸渍、湿疹、感染迹象或卫星灶。

6.疼痛评估：采用疼痛评估量表评估患者的疼痛程度。

（四）护理计划与措施制定

基于上述评估结果，制定个体化的预防及护理措施，并记录于评估表中或作为护理